Приложение к Типовым правилам обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата (в ред. Постановления Правительства РФ от 18.05.2011 N 393)

(форма)

___________________________________________________________________________
                       (наименование страховщика)
                                  ПОЛИС
    обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего
          в клинических исследованиях лекарственного препарата
серия ____________ N ______________________________________________________
   1. Страхователь:
полное наименование юридического лица _____________________________________
место нахождения __________________________________________________________
регистрационный номер свидетельства о регистрации юридического лица и  дата
его выдачи ________________________________________________________________
банковские реквизиты ______________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
тел. ______________________________________________________________________
факс ______________________________________________________________________
электронная почта _________________________________________________________
   2. Индивидуальный идентификационный код пациента
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
   3.    Объект    обязательного    страхования:   имущественный   интерес
застрахованного  лица, связанный с причинением вреда его жизни или здоровью
в  результате проведения клинического исследования лекарственного препарата
для медицинского применения ______________________________________________.
                              (наименование лекарственного препарата)
   4.  Выгодоприобретатели в случае причинения вреда жизни застрахованного
лица:
   а)  граждане,  имеющие  право  на  возмещение  вреда  в  случае  смерти
кормильца в соответствии с гражданским законодательством;
   б)   родители,   супруг,  дети  умершего  застрахованного  лица  -  при
отсутствии граждан, указанных в подпункте "а" настоящего пункта;
   в)  граждане,  на иждивении которых находилось застрахованное лицо, - в
случае  смерти  этого  застрахованного  лица,  не имевшего самостоятельного
дохода;
   г)  лицо,  понесшее  расходы  на  погребение  застрахованного лица, - в
отношении возмещения расходов на его погребение.
   5. Размер страховых выплат при наступлении страхового случая:
   а) в случае смерти застрахованного лица - 2 млн. рублей;
   б) при ухудшении здоровья застрахованного лица, повлекшем за собой:
   установление инвалидности I группы - 1,5 млн. рублей;
   установление инвалидности II группы - 1 млн. рублей;
   установление инвалидности III группы - 500 тыс. рублей;
   в)  при  ухудшении здоровья застрахованного лица, не повлекшем за собой
установление инвалидности, - не более чем 300 тыс. рублей.
   6.   Полис   обязательного  страхования  выдан  на  основании  договора
обязательного   страхования  жизни  и  здоровья  пациента,  участвующего  в
клинических   исследованиях   лекарственного   препарата  для  медицинского
применения,  от  "__"  _____________ 20__ г. N ______,  заключенного  между
__________________________________ и _____________________________________.
  (наименование страхователя)             (наименование страховщика)
                              Страховщик
                              _________________ __________________________
                                  (подпись)      (Ф.И.О. уполномоченного
                                                           лица)
                                             М.П.
Дата выдачи полиса "__" __________ 20__ г.