Приложение 4 к Договору хранения драгоценных металлов и ведения счета ответственного хранения драгоценных металлов в Банке России

        В ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (БАНК РОССИИ)
         ПОРУЧЕНИЕ НА ПЕРЕВОД ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ N ______
                    от "__"___________ 199_ г.
Клиент
----------------------------------------------------------------------
Банк Клиента ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ      ¦Счет:                 ¦
ФЕДЕРАЦИИ                                     ¦                      ¦
----------------------------------------------+-----------------------
Получатель
----------------------------------------------------------------------
Банк получателя ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ   ¦Счет:                 ¦
ФЕДЕРАЦИИ                                     ¦                      ¦
----------------------------------------------+-----------------------
Наименование драгоценных металлов: ___________________________________
----------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Марка ¦ Номер  ¦   Масса   ¦ Проба ¦ Химически  ¦  Примечания  ¦
¦п/п¦       ¦ слитка ¦ лигатурная¦       ¦чистая масса¦              ¦
¦   ¦       ¦        ¦ (граммов) ¦       ¦ (граммов)  ¦              ¦
+---+-------+--------+-----------+-------+------------+--------------+
¦   ¦       ¦        ¦           ¦       ¦            ¦              ¦
+---+-------+--------+-----------+-------+------------+--------------+
¦   ¦       ¦        ¦           ¦       ¦            ¦              ¦
----+-------+--------+-----------+-------+------------+---------------
    ИТОГО: ______ (_________) слитков общей лигатурной массой ______
(________) граммов и общей массой в чистоте _____ (________) граммов.
    Основание: _____________________________________________________,
Особые условия: ______________________________________________________
----------          Руководитель ______________ (____________________)
¦  М.П.  ¦          Главный бухгалтер _________(_____________________)
----------
----------------------------------------------------------------------
¦                           ОТМЕТКА БАНКА                            ¦
¦                                                                    ¦
¦Сальдо счета позволяет.                                             ¦
¦Подписи верны.                       (____________________________) ¦
¦                                      Подпись уполномоченного лица  ¦
¦                                                                    ¦
¦                                      ----------                    ¦
¦                                      ¦  М.П.  ¦                    ¦
¦"__" ____________ 199_ г.             ----------                    ¦
----------------------------------------------------------------------