Приложение 1 к Инструкции Минэнерго РФ от 15.02.2001

               Министерство энергетики Российской Федерации
                   Аварийно-спасательное формирование
_____________________ противофонтанная военизированная часть
_____________________ военизированный отряд по предупреждению возникновения
и по ликвидации открытых газовых и нефтяных фонтанов
                           ПРЕДПИСАНИЕ N ____
                     от "__" ____________ 200_ года
Предприятие: ______________________________________________________________
                            (наименование предприятия)
Объект: ___________________________________________________________________
             (наименование объекта, месторождение, забой скважины)
Кому: _____________________________________________________________________
                        (должность, Ф.И.О. руководителя)
   На основании "Инструкции по организации и  проведению  профилактической
работы по предупреждению возникновения открытого фонтанирования скважин  на
предприятиях  нефтяной  промышленности"  предлагается  устранить  следующие
нарушения:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦          Выявленные нарушения          ¦     Срок     ¦  Отметка   ¦
¦п/п ¦                                        ¦  устранения  ¦о выполнении¦
+----+----------------------------------------+--------------+------------+
¦ 1  ¦                   2                    ¦      3       ¦     4      ¦
-----+----------------------------------------+--------------+-------------
Предписание выдал _________________________________________________________
                             (должность, подпись, Ф.И.О.)
С предписанием ознакомлен и один экземпляр для исполнения получил: ________
___________________________________________________________________________
                      (должность, подпись, Ф.И.О.)
"__" ____________ 200_ г.
О выполнении предписания сообщить до "__" ____________ 200_ г.