Приложение
к Методическим указаниям
о порядке осуществления надзора
за соблюдением требований
промышленной безопасности на объектах
газораспределения и газопотребления
РД-13-01-2006

                      ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
   ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
 ______________________________________________________________
        (полное наименование территориального органа)
                  ПРЕДПИСАНИЕ N ____
________________________________              ____________________
(место составления предписания)               (число, месяц, год)
            Руководителю ________________________________________
                          (наименование предприятия, организации)
                         ________________________________________
                              (указать фамилию, инициалы)
                         ________________________________________
Мною (нами) ______________________________________________________
             (должности, фамилии и инициалы лиц, уполномоченных
__________________________________________________________________
                     выдавать предписания)
В присутствии ____________________________________________________
               (указать должность, фамилию, имя, отчество)
Проведено ____________________________________ обследование ______
          (оперативное, целевое, комплексное)
______________________________________________ соблюдения   правил
(наименование организации, адрес, телефон)
и норм промышленной безопасности при   осуществлении  деятельности
по: ______________________________________________________________
                 (указать вид деятельности)
__________________________________________________________________
Состав газового хозяйства предприятия ____________________________
__________________________________________________________________
   При   обследовании  выявлены  следующие  нарушения  требований
промышленной безопасности:
------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Краткое изложение ¦      Пункт      ¦Предлагаемые¦   Срок   ¦
¦п/п¦   выявленного    ¦  нормативного   ¦    меры    ¦устранения¦
¦   ¦   нарушения с    ¦   документа,    ¦            ¦нарушения ¦
¦   ¦ указанием места  ¦   требования    ¦            ¦          ¦
¦   ¦   обнаружения    ¦которого нарушены¦            ¦          ¦
+---+------------------+-----------------+------------+----------+
¦   ¦        2         ¦                 ¦     3      ¦          ¦
+---+------------------+-----------------+------------+----------+
¦   ¦                  ¦                 ¦            ¦          ¦
+---+------------------+-----------------+------------+----------+
¦   ¦                  ¦                 ¦            ¦          ¦
----+------------------+-----------------+------------+-----------
   Руководствуясь    Федеральным    законом    "О    промышленной
безопасности опасных производственных объектов" от 21.07.1997    N
116-ФЗ,   Положением   о  Федеральной  службе  по  экологическому,
технологическому  и  атомному надзору, утвержденным Постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от  30.07.2004   N 401,  Вам
предписывается  устранить  вышеуказанные нарушения в установленные
для этого сроки.
   Сообщение  (справку)  об  устранении каждого пункта настоящего
предписания  с перечислением конкретно принятых мер  представить в
Управление до ______
по адресу: _______________________________________________________
Эффективность работы производственного контроля __________________
                                                 (дать оценку)
Выполнение мероприятий по антитеррористической деятельности ______
__________________________________________________________________
                        (дать оценку)
Требования, изложенные в _____  пунктах  предыдущего   предписания
                        (кол.)
N __ от ___, выполнены по _____ пункту. Не выполнено _____ пунктов
                         (кол.)                     (кол.)
Принятые меры по результатам обследования: _______________________
Предписание выдал    _____________________________________________
                           (подпись, фамилия, инициалы)
Предписание для исполнения получил _______________________________
                                    (подпись, фамилия, инициалы)
Ответственное лицо за газовое хозяйство __________________________
                                            (подпись, фамилия,
                                                 инициалы)