Приложение 4 к Постановлению Московской областной Думы от 22 сентября 2004 г. N 7/109-П (введено Постановлением Мособлдумы от 16.04.2009 N 5/76-П)

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К НАГРАЖДЕНИЮ ЗНАКОМ "ЗА СОДЕЙСТВИЕ ЗАКОНУ"

1. Фамилия ________________________________________________________________
имя ____________________, отчество ________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование органа государственной власти, государственного органа,
              органа местного самоуправления, организации)
3. Пол _____________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
5. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (специальность по образованию, наименование учебного заведения,
                              год окончания)
6. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Общий стаж работы ______________________________________________________
Стаж работы в  органах  государственной  власти,  государственных  органах,
органах местного самоуправления ___________________________________________
Стаж работы в организации _________________________________________________
                          (если о награждении ходатайствует организация)
8. Характеристика   с   указанием   конкретных   заслуг  представляемого  к
награждению (прилагается).
Руководитель _____________________                      ___________________
                  (подпись)                            (инициалы, фамилия)
М.П.
"___" _________________