Приложение N 28
к Приказу Управления
Роспотребнадзора
по городу Москве
от 28 апреля 2007 г. N 50

             ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ
                  ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
         УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
       ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО ГОРОДУ МОСКВЕ
             Графский переулок, 4/9, Москва, Россия, 129626,
             телефон: (495) 687-40-35, факс: (495) 616-65-69
       ___________________________________________________________
                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
            ОБ УСТРАНЕНИИ ПРИЧИН И УСЛОВИЙ, СПОСОБСТВОВАВШИХ
               СОВЕРШЕНИЮ АДМИНИСТРАТИВНОГО ПРАВОНАРУШЕНИЯ
"__" ____________ 20__ г.                                         г. Москва
___________________________________________________________________________
            (должность, Ф.И.О. лица, внесшего представление)
При  рассмотрении дела об административном правонарушении,  возбужденного в
отношении:
Сведения о физическом лице:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Место жительства/пребывания _______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
Свидетельство о регистрации (серия,
номер) либо основной
государственный регистрационный
номер индивидуального
предпринимателя (ОГРН) _________________ ИНН _______________ тел. _________
Должность _________________________________________________________________
Сведения о юридическом лице:
Полное или сокращенное
наименование организации __________________________________________________
Свидетельство о регистрации (серия,
номер) либо основной
государственный регистрационный
номер юридического лица (ОГРН) _________________ ИНН ______________________
Место нахождения
в соответствии
с государственной
регистрацией ___________________________________ тел. _____________________
Фактический адрес ______________________________ тел. _____________________
Законный представитель ____________________________________________________
                             (должность, Ф.И.О., паспортные данные)
___________________________________________________________________________
Документы, подтверждающие полномочия ______________________________________
                               УСТАНОВИЛ:
Совершено административное правонарушение, выразившееся в том, что
"__" _______________ 20__ г. в __ ч __ мин. по адресу: ____________________
___________________________________________________________________________
          (событие (существо) административного правонарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
что является нарушением: __________________________________________________
                          (подпункт, пункт, часть, номер статьи,
___________________________________________________________________________
        наименование, дата и номер нормативного(ых) правового(ых)
___________________________________________________________________________
            акта(ов), требования которого(ых) были нарушены)
и влечет административную ответственность, установленную: _________________
                                                             (указать
___________________________________________________________________________
              подпункт, пункт, часть, номер статьи КоАП РФ)
Совершению   административного   правонарушения   способствовали  следующие
причины и условия: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководствуясь п. 7 ст. 26.1, ст. 29.13 КоАП РФ,
                               ПРЕДЛАГАЮ:
принять  меры по устранению  причин и условий,  способствовавших совершению
административного правонарушения: _________________________________________
___________________________________________________________________________
       (излагаются меры, которые необходимо принять для устранения
___________________________________________________________________________
                      выявленных причин и условий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представление вносится ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (указать наименование организации, в которую вносится
___________________________________________________________________________
          представление; фамилию, имя, отчество индивидуального
         предпринимателя либо должность, фамилию, имя, отчество
           должностного лица, которым вносится представление)
      Представление подлежит обязательному рассмотрению. О принятых
      мерах лицо, которому внесено представление, обязано сообщить
       в срок не позднее одного месяца со дня получения настоящего
представления в ___________________________________________________________
                    (Управление Роспотребнадзора по городу Москве
___________________________________________________________________________
          или соответствующий территориальный отдел Управления
___________________________________________________________________________
        Роспотребнадзора по городу Москве, если рассмотрение дела
     об административном правонарушении в соответствии со ст. 23.13
    КоАП РФ отнесено к компетенции главных государственных санитарных
                      врачей округов города Москвы)
по адресу: ________________________________________________________________
              (адрес Управления Роспотребнадзора или соответствующего
___________________________________________________________________________
                        территориального отдела)
Непринятие   по   представлению   мер  по  устранению   причин  и  условий,
способствовавших  совершению  административного  правонарушения,  влечет  в
соответствии со ст. 19.6  КоАП РФ  наложение  административного  штрафа  на
должностных  лиц в размере  от  трех до пяти  минимальных  размеров  оплаты
труда.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должностное лицо, внесшее представление _________ _________________________
                                       (подпись)   (фамилия и инициалы)
                   РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Экземпляр представления получил "___" ____________ 20__ г.
Законный представитель
юридического лица,
индивидуальный предприниматель
либо должностное лицо (законные
представители)                  ___________ _______________________________
                                (подпись)       (фамилия и инициалы)
Представление  направлено  по  месту  нахождения  юридического лица  (месту
жительства  индивидуального предпринимателя, должностного лица) посредством
почтовой связи "___" __________ 20___ г. с уведомлением о вручении, которое
приобщается   к   экземпляру   представления,  остающемуся  в  деле  органа
государственного  надзора  (заполняется в случае направления  представления
по почте).