____________________________________
                                      (наименование страховой организации)
                                      адрес: _____________________________
                                      от _________________________________
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                      адрес: _____________________________
                                ПРЕТЕНЗИЯ
            о выплате страховой суммы по причине наступления
              страхового случая в виде вреда, причиненного
                   здоровью пассажира воздушного судна
   "__"___________ ____ г. между _________________________________________
                                             (Ф.И.О. пассажира)
и __________________________________________ был заключен договор перевозки
         (наименование перевозчика)
пассажира N _____ от "__"___________ ____ г. (далее - Договор).
   При заключении  Договора перевозки пассажира  с пассажиром был заключен
Договор   обязательного   страхования   жизни  и  здоровья  пассажира,  что
подтверждается ___________________________________________________________.
   "__"___________ ____ г. в результате __________________________________
___________________________________________________________________________
         (указать обстоятельства наступления страхового случая)
______________________________________ был причинен вред здоровью, а именно
         (Ф.И.О. пассажира)
______________________________________________________, что подтверждается:
           (указать в чем выразился вред)
   - справкой ____________________________________________________ N _____
                     (наименование медицинского учреждения)
от "___"____________ _____ г. о том, что была оказана медицинская помощь по
__________________________________________________________________________;
                  (указать характер медицинской помощи)
   -  выпиской   из  медицинской  карты  амбулаторного  больного  того  же
медицинского учреждения;
   - ____________________________________________________________________.
                               (иные документы)
   Согласно п. _______ Договора обязательного страхования жизни и здоровья
пассажира общая страховая сумма по данному Договору составляет ____________
(________________________) рублей.
   "__"___________ ____ г. _______________________________ было направлено
                                  (Ф.И.О. пассажира)
в страховую компанию ____________________________________________ заявление
                          (наименование страховой компании)
о наступлении страхового случая.
   Поскольку до настоящего времени страховой компанией ___________________
                                                          (наименование
                                                       страховой компании)
не исполнены обязательства  по рассмотрению заявления  и выплате страхового
возмещения, считаю, что тем самым она существенно нарушает условия Договора
страхования.
   Согласно  пп.  2  п.  4  ст.  133  Воздушного кодекса РФ страховщик при
наступлении  каждого страхового случая  при выполнении внутренних воздушных
перевозок  (независимо  от  их  числа  в течение  срока  действия  договора
обязательного страхования)  обязуется возместить пассажиру воздушного судна
вред, причиненный его здоровью.
   В связи  с вышеизложенным  и в соответствии  с  пп.  2  п.  4  ст.  133
Воздушного кодекса РФ, п. ______ Договора обязательного страхования жизни и
здоровья пассажира прошу:
   выплатить ______________________________ страховое возмещение в размере
                   (Ф.И.О. пассажира)
_____ (__________) рублей в следующем порядке: ___________________________.
   Приложения:
   1. Документ, подтверждающий заключение Договора перевозки пассажира.
   2.   Документ,   подтверждающий   заключение   Договора   обязательного
страхования жизни и здоровья пассажира.
   3. Справка об оказании медицинской помощи от "___"____________ _____ г.
N _____.
   4. Выписка из медицинской карты.
   5. Иные документы, подтверждающие причинение вреда здоровью пассажира.
   6. Копия  заявления  в  страховую  компанию  о  наступлении  страхового
случая.
   7.  Документы,   подтверждающие   отсутствие   выплаты   по  страховому
возмещению (если они есть).
   8. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
претензия подписывается представителем).
   "__"___________ ____ г.
   _______________________          ______________________________________
          (подпись)                           (Ф.И.О. заявителя)