__________________________________
                                        (должность; наименование страховой
                                                   организации)
                                        адрес: ___________________________
                                        от _______________________________
                                                  (Ф.И.О. пассажира)
                                        адрес: __________________________,
                                        тел.: __________, факс: _________,
                                        адрес эл. почты: _________________

ПРЕТЕНЗИЯ о выплате страховой суммы в связи с наступлением страхового случая в виде вреда, причиненного вещам, находящимся при пассажире воздушного судна

    ________________ является пассажиром воздушного судна ________________,
рейс N _______, осуществляющего перелет "__"___________ ____ г. по маршруту
_______________________ - _______________________ - ______________________,
               (пункты отправления, трансфера, назначения)
что подтверждается билетом N _____ от "__"___________ ____ г.
   Во время воздушной перевозки при _________________ находились следующие
вещи: _______________________, что подтверждается ________________________.
   "__"___________ ____ г. в результате __________________________________
__________________________________________________________________________,
         (указать обстоятельства наступления страхового случая)
что подтверждается ___________________________________________, находящимся
при __________________ вещам был причинен вред в размере _____ (__________)
рублей, что подтверждается ___________________________ и коммерческим актом
N _____ от "__"___________ ____ г.
   "__"___________ ____ г. между _________________________________________
                                         (наименование перевозчика)
и Страховой компанией ________________________________ (далее - Страховщик)
                              (наименование)
был заключен договор обязательного страхования N _____ от "__"_____________
____ г. (далее - Договор).

В соответствии с условиями Договора Страховщик взял на себя обязательство по выплате страховой суммы в случае вреда, причиненного вещам, находящимся при пассажире воздушного судна при выполнении внутренних воздушных перевозок.

В соответствии с Договором общая страховая сумма по Договору составляет _____ (__________) рублей <1>.

В соответствии с пп. 4 п. 4 ст. 133 Воздушного кодекса РФ страховщик при наступлении страхового случая обязуется возместить пассажиру воздушного судна вред, причиненный вещам, находящимся при пассажире воздушного судна.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 935 Гражданского кодекса РФ, пп. 4 п. 4 ст. 133 Воздушного кодекса РФ требую выплатить _________________________ страховую сумму в размере _____ (__________) рублей <1> в срок до "__"___________ ____ г. в следующем порядке: _________________________.

Приложения:

1. Копия билета N _____ от "__"___________ ____ г.

2. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.

3. Документы, подтверждающие нахождение при пассажире вещей.

4. Копия коммерческого акта N _____ от "__"___________ ____ г.

5. Копия договора страхования N _____ от "__"___________ ____ г.

6. Доверенность представителя N _____ от "__"___________ ____ г. (если от имени пассажира действует представитель).

"___"___________ ____ г.       ___________ ________________________________
                               (подпись)  (Ф.И.О. заявителя/представителя)

--------------------------------

<1> В соответствии с пп. 4 п. 4 ст. 133 Воздушного кодекса РФ страховщик при наступлении страхового случая обязуется возместить пассажиру воздушного судна вред, причиненный вещам, находящимся при пассажире воздушного судна, не менее чем одиннадцать тысяч рублей на каждого пассажира воздушного судна.