Приложение 1 к Порядку установки индивидуальных приборов учета и внутридомовых технических средств в жилых помещениях жилищного фонда и их эксплуатации

Форма А1

(только  в  случае  самостоятельного  приобретения   приборов   учета и/или
самостоятельной установки)
                                             Руководителю Государственного
                                             учреждения города Москвы
                                             инженерной службы
                                             ______________________ района
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
   Прошу   в  установленном  порядке  обеспечить  переход  на  расчеты  по
фактическому  потреблению  горячей  и  холодной воды на основании показаний
приборов учета.
Дополнительно сообщаю:
Нужное подчеркнуть
Приборы учета уже приобретены: ДА НЕТ
Приборы учета уже установлены самостоятельно: ДА НЕТ
Приборы учета уже установлены
специализированной организацией: ДА НЕТ
Адрес жилого помещения:
_______________________________________________________________
Контактный телефон:
_______________________________________________________________
Заявитель является:
НАНИМАТЕЛЕМ СОБСТВЕННИКОМ ИНОЕ (указать)
_______________________________________________________________
К заявлению прилагается:
1. Оплаченная квитанция (кроме случая, если прибор учета уже установлен).
2. Паспорт(а)  на  приборы  учета  с отметкой о сроке прохождения очередной
поверки (только если прибор учета уже приобретен либо уже установлен).
3. Сертификат     соответствия,   выданный    органом   по    сертификации,
аккредитованным   Госстандартом  Российской  Федерации  (только если прибор
учета уже приобретен либо уже установлен).
4. Акт(ы) выполненных работ, подписанный(е) специализированной организацией
(только если прибор учета уже установлен специализированной организацией).
Заявитель: ____________________________________________________
Подпись: ________________________ Дата: _______________________
Заполняется работником ГУ ИС района:
Заявление принято (дата):
Документы проверил (ФИО работника ГУ ИС района):