Образцы документов
все документы на doc-obrazets.ru
Добавить в закладки
Продолжение листка нетрудоспособности, выданного для представления по основному месту работы (образец заполнения)
Размер файла документа: 35.6 Кб.
Скачать в .doc/.pdf Продолжение листка нетрудоспособности, выданного для представления по основному месту работы (образец заполнения)
Утвержден
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 26.04.2011 N 347н
--- ----------------- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- ¦З¦ ¦ ¦ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦А¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ¦ ¦П¦ ¦ Матричный код ¦ 012 358 567 988 ¦О¦ ¦ ¦ --- --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Л¦ ¦ ¦ первичный ¦ ¦ дубликат ¦ ¦ продолжение листка N ¦0¦1¦2¦3¦5¦8¦5¦6¦7¦9¦0¦0¦ ¦Н¦ ¦ ¦ --- --- нетрудоспособности L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Я¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Е¦ ¦ ¦ ¦М¦У¦З¦ ¦Г¦К¦П¦ ¦1¦7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Т¦ ----------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦С¦ (наименование медицинской организации) ¦Я¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦М¦О¦С¦К¦В¦А¦ ¦М¦О¦Л¦О¦Д¦О¦Г¦В¦А¦Р¦Д¦Е¦Й¦С¦К¦А¦Я¦ ¦3¦4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦Р¦ (адрес медицинской организации) ¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Печать ¦Ч¦ Дата выдачи ¦0¦7¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦ ¦1¦1¦1¦2¦2¦2¦4¦5¦6¦1¦8¦8¦7¦ ¦ ¦ медицинской ¦О¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦М¦ (ОГРН) ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --- --- ¦М¦Ф ¦Е¦Г¦О¦Р¦О¦В¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦0¦-¦0¦9¦-¦1¦9¦6¦1¦ м ¦V¦ ж ¦ ¦ ¦Е¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- --- --- ¦Д¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ (Дата рождения) ¦И¦И ¦А¦Р¦Т¦Е¦М¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-¬ --T-¬ ¦Н¦О ¦Б¦О¦Р¦И¦С¦О¦В¦И¦Ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦С¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Причина L-+-- L-+-+-- L-+-- ¦К¦ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм. ¦О+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Й¦О¦О¦О¦ ¦П¦Е¦Г¦А¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ (место работы - наименование организации) Состоит на учете ¦О¦ --- По --- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ в государственных учреждениях --- ¦Р¦Основное ¦V¦совместительству ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ службы занятости ¦ ¦ ¦Г+-----T-T-+-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-T-T------T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-T-¬ ¦А¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦И¦ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ ¦З+----T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦А¦по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ц¦ухо-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦И¦ду ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦И+----+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход ¦ ¦ (лет/мес.) ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да ¦ ¦ нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ---------- ¦ ¦Отметки о нарушении режима ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ---------- ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦ ¦Находился в стационаре: с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- Печать ¦ +------------------------------------------------------------------------------------ учреждения ¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ медико- ¦ ¦Дата направления в бюро МСЭ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освидетельствован в бюро МСЭ социальной ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- экспертизы ¦ ¦Дата регистрации документов --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦ ¦ в бюро МСЭ: ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦Установлена/изменена группа инвалидности ¦ ¦ Подпись руководителя бюро МСЭ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ------------ ¦ ¦ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ С какого числа ¦ По какое число ¦ Должность врача ¦Фамилия и инициалы врача или¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ идентификационный номер ¦ врача ¦ ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T--+-------------+ ¦ ¦0¦7¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦1¦2¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦Х¦И¦Р¦У¦Р¦Г¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Л¦О¦С¦О¦В¦ ¦М¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Колосов ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦П¦Р¦Е¦Д¦ ¦В¦К¦ ¦ ¦З¦У¦Д¦И¦Н¦ ¦С¦Е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Зудин ¦ ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ ¦1¦3¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦1¦9¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦Х¦И¦Р¦У¦Р¦Г¦ ¦ ¦ ¦К¦О¦Л¦О¦С¦О¦В¦ ¦М¦А¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Колосов ¦ ¦ +-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦П¦Р¦Е¦Д¦ ¦В¦К¦ ¦ ¦З¦У¦Д¦И¦Н¦ ¦С¦Е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Зудин ¦ ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ +-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------+ ¦ +-------------------+-------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-------------- ¦ ¦ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ¦ ¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦ ¦С ¦2¦0¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦ Иное: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Печать ¦ ¦Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- организации ¦ ¦ -------------------- ¦ ¦Подпись врача: ¦Колосов ¦ ¦ ¦ -------------------- +-+----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦З+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --- --- ¦А¦О¦О¦О¦ ¦П¦Е¦Г¦А¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦V¦ По совместительству ¦ ¦ ¦П+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- ¦О¦ (место работы - наименование организации) ¦Л¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦Н¦Регистрационный N ¦1¦5¦2¦3¦5¦0¦5¦1¦2¦8¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код подчиненности ¦2¦5¦4¦1¦ ¦ ¦Я¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦Е¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬ ¦Т¦ИНН нетрудоспособного: ¦7¦7¦7¦5¦8¦8¦9¦1¦2¦1¦1¦1¦ СНИЛС ¦1¦2¦3¦-¦4¦5¦6¦-¦7¦8¦9¦-¦1¦0¦ ¦С¦ (при наличии) L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+-- ¦Я¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ Печать ¦ ¦Условия исчисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Акт формы Н-1 от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работодателя ¦Р¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦Б¦Дата начала работы ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦О¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦Т¦ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ ¦О¦Страховой стаж: ¦1¦8¦ лет ¦0¦0¦ мес. в т.ч. нестраховые периоды: ¦ ¦ ¦ лет ¦ ¦ ¦ мес. ¦Д¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- ¦А¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦Т¦Причитается пособие за период: с ¦0¦7¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦ по ¦1¦9¦-¦0¦2¦-¦2¦0¦1¦3¦ ¦Е¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦Л¦Средний заработок --T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ Средний дневной --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦Е¦для исчисления пособия: ¦9¦7¦5¦0¦0¦0¦ ¦р ¦0¦0¦к. заработок ¦1¦3¦3¦5¦ ¦ ¦р ¦6¦2¦к. ¦М¦ L-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦Сумма пособия: за счет --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ за счет средств --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р ¦ ¦ ¦к. Фонда социального ¦1¦7¦3¦6¦3¦ ¦р ¦0¦6¦к. ¦ ¦ работодателя L-+-+-+-+-+-- L-+-- страхования L-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦ИТОГО начислено ¦1¦7¦3¦6¦3¦ ¦р ¦0¦6¦к. ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Руднев ¦ ¦Фамилия и инициалы руководителя: ¦Р¦У¦Д¦Н¦Е¦В¦ ¦Р¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Варова ¦ ¦Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: ¦В¦А¦Р¦О¦В¦А¦ ¦Е¦С¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ----------- ¦ L- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ линия отреза ¦ --- ---