Утвержден Приказом Минтранса России от 5 августа 2008 г. N 120 (введен Приказом Минтранса РФ от 27.10.2009 N 187, в ред. Приказа Минтранса России от 28.03.2013 N 102)

Проездной документ для оформления проезда пассажиров в поезде дальнего следования формы ЛУ-10д

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                            Форма ЛУ-10д ¦
¦   ------  -------                     Утвержден                         ¦
¦   ¦ 20 ¦  ¦ РЖД ¦                     Приказом Министерства транспорта  ¦
¦   ------  -------                     Российской Федерации              ¦
¦                                       от _________ 2009 г. N _________  ¦
¦ИНН перевозчика  ОКПО перевозчика      форма по ОКУД _______             ¦
¦Наименование перевозчика                                                 ¦
¦_________________________________                                        ¦
¦    наименование подразделения                                           ¦
¦_________________________________                                        ¦
¦                                       Серия_____________ 2056000 000000 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                           ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ                            ¦
¦                    ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ПРОЕЗДА ПАССАЖИРОВ                    ¦
¦                      В ПОЕЗДЕ ДАЛЬНЕГО СЛЕДОВАНИЯ                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦От станции ______________________________________________________________¦
¦До станции ______________________________________________________________¦
¦Поезд N __________________ Категория поезда _____________________________¦
¦Вагон N ____________ Тип вагона _____________ Место N ___________________¦
¦Дата отправления ________________________________________________________¦
¦Вид документа: полный ______ детский _____ льготный (ненужное зачеркнуть)¦
¦Класс обслуживания ______________________________________________________¦
¦Стоимость (доплата) билета ________________________________________ руб. ¦
¦                                  (цифрами и прописью)                   ¦
¦Стоимость (доплата) плацкарты _____________________________________ руб. ¦
¦                                    (цифрами и прописью)                 ¦
¦Сбор за оформление ________________________________________________ руб. ¦
¦                               (цифрами и прописью)                      ¦
¦Стоимость проезда (доплаты) всего _________________________________ руб. ¦
¦                                         (цифрами и прописью)            ¦
¦Фамилия, имя, отчество __________________________________________________¦
¦Предъявлен документ _____________________________________________________¦
¦Время прибытия __________________________________________________________¦
¦Принадлежность вагона ___________________________________________________¦
¦Ф.И.О. билетного кассира ________________________________________________¦
¦Подпись билетного кассира _______________________________________________¦
¦                                                                         ¦
¦Подделка бланков строгой отчетности преследуется по закону               ¦
¦                                                                         ¦
¦  -------------------------------------                                  ¦
¦  ¦Поле для нанесения штрихового кода ¦       Сведения об изготовителе   ¦
¦  -------------------------------------                                  ¦
---------------------------------------------------------------------------