Приложение N 3 к Порядку проведения проверок при осуществлении государственного строительного надзора и выдачи заключений о соответствии построенных, реконструированных, отремонтированных объектов капитального строительства требованиям технических регламентов (норм и правил), иных нормативных правовых актов и проектной

документации, утвержденному
Приказом Федеральной службы по
экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1129

(ОБРАЗЕЦ)

__________________________________________________________________
(Наименование органа государственного строительного надзора и иные
реквизиты в соответствии с требованиями к оформлению документов
         органа государственного строительного надзора)
Номер дела ________________               Экземпляр ______________
1. Застройщик или заказчик _______________________________________
                               (наименование застройщика или
__________________________________________________________________
 заказчика, номер и дата выдачи свидетельства о государственной
__________________________________________________________________
 регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для
__________________________________________________________________
 юридических лиц; фамилия, имя, отчество застройщика, паспортные
__________________________________________________________________
  данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
2. Объект капитального строительства _____________________________
                                        (наименование объекта
__________________________________________________________________
  капитального строительства, основные проектные характеристики
__________________________________________________________________
                объекта капитального строительства)
3. Адрес объекта капитального строительства ______________________
                                                 (почтовый
__________________________________________________________________
                       или строительный)
4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства
__________________________________________________________________
                     (номер и дата выдачи,
__________________________________________________________________
                   кем выдано, срок действия)
5. Заключение государственной экспертизы проектной документации
__________________________________________________________________
                     (номер и дата выдачи,
__________________________________________________________________
                          кем выдано)
6. Начало строительства, реконструкции, капитального ремонта _____
______________________
(дата начала работ)
7. Окончание строительства, реконструкции,   капитального  ремонта
______________________
(дата окончания работ)
                 ПРОГРАММА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРОК
------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование работ,¦Пред- ¦Пример-¦Ориентировочные за-¦При- ¦
¦п/п¦подлежащих провер- ¦мет   ¦ная да-¦траты времени на   ¦меча-¦
¦   ¦ке, определяемых в ¦про-  ¦та про-¦проведение провер- ¦ние  ¦
¦   ¦соответствии с про-¦верки ¦ведения¦ки, определяемые в ¦     ¦
¦   ¦ектом организации  ¦      ¦провер-¦соответствии с таб-¦     ¦
¦   ¦строительства      ¦      ¦ки     ¦лицами N N 1, 2    ¦     ¦
+---+-------------------+------+-------+-------------------+-----+
¦ 1 ¦         2         ¦  3   ¦   4   ¦         5         ¦  6  ¦
+---+-------------------+------+-------+-------------------+-----+
¦   ¦                   ¦      ¦       ¦                   ¦     ¦
----+-------------------+------+-------+-------------------+------
_______________ ___________________________ ______________________
  (подпись)       (расшифровка подписи)        (должность)
Один экземпляр Программы получил <**>:
(заполняется представителем застройщика  или заказчика с указанием
реквизитов документа о представительстве)
"__" __________ ____ г.
_______________ ___________________________ ______________________
  (подпись)       (расшифровка подписи)         (должность)