Приложение N 1 к Приказу ГУВД г. Москвы от 28 апреля 2006 г. N 261

ПРОТОКОЛ АА N 000000 ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

г. Москва                                     "__" _______ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________
    (должность, наименование органа внутренних дел, специальное
_________________________________________________________________,
  звание, фамилия, инициалы сотрудника, составившего протокол)
руководствуясь    ст. 28.2   Кодекса   Российской   Федерации   об
административных  правонарушениях,  составил  настоящий   протокол
               (физическое, юридическое)
о том, что лицо _________________________ (нужное подчеркнуть)
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
2. Организационно-правовая форма ______________ ИНН ______________
3. Наименование организации ______________________________________
4. Место работы __________________________________________________
5. Место жительства (местонахождение) ____________________________
__________________________________, телефон ______________________
6. Дата рождения ______________ Место рождения ___________________
7. Привлекался ли раньше к ответственности: ЗИЦ __________________
_________________________________ ЦАСБ ___________________________
8. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
__________________________________________________________________
       (серия, номер документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________
                     (дата и место выдачи)
__________________________________________________________________
Обстоятельства совершения административного правонарушения:
"___" _____________ 20__ г. в ___ ч ____ мин., ___________________
__________________________________________________________________
                       (место нарушения)
__________________________________________________________________
              (кратко изложить существо нарушения)
__________________________________________________________________
(при применении технического средства указываются его наименование
_________________________________________________________________,
         и номер, а также дата метрологической поверки)
то есть совершил(а)  (совершило) административное  правонарушение,
предусмотренное ч. ___ ст. _______________________________________
                           (статья Кодекса Российской Федерации
                          об административных правонарушениях или
                                  закона города Москвы)
Потерпевшие: _____________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания)
Мне, ________________________, разъяснены мои права в соответствии
    (фамилия, имя, отчество)
со    ст. 25.2, 24.2, 28.2   Кодекса   Российской   Федерации   об
административных правонарушениях.
Место и время рассмотрения дела мне объявлены.
                                           ______________________
                                           (подпись потерпевшего)
1. _______________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания свидетеля)
__________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания свидетеля)
__________________________________________________________________
Свидетелям разъяснены их  права,  обязанности  и ответственность в
соответствии   со   ст. 25.6,   17.7,   17.9   Кодекса    РФ    об
административных  правонарушениях, а  также  разъяснено,   что   в
соответствии     со    ст. 51   Конституции    РФ     не   обязаны
свидетельствовать против самих себя,  своих  супругов  (супруг)  и
других близких родственников.
Подписи свидетелей: 1. ___________________  2. ___________________
                      (подпись свидетеля)     (подпись свидетеля)
Мне, ______________________________________, ст. 51 Конституции РФ
      (фамилия, инициалы привлекаемого)
разъяснена _______________________
          (подпись привлекаемого)
                    ОБЪЯСНЕНИЕ ПРИВЛЕКАЕМОГО
          (законного представителя юридического лица)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
К протоколу прилагаются: _________________________________________
                            (перечень прилагаемых к протоколу
__________________________________________________________________
                       документов и вещей)
Лицо, составившее протокол                         _______________
                                                     (подпись)
С протоколом ознакомлен, права  и обязанности, предусмотренные ст.
25.1 Кодекса РФ об  административных правонарушениях,  разъяснены,
дата, время и место рассмотрения дела ____________________________
                                         (адрес, дата, время)
мне объявлены                              _______________________
                                          (подпись привлекаемого)
Копию  протокола  получил(а)   (вручается   физическому   лицу,  в
отношении   которого   возбуждено   дело    об    административном
правонарушении, или законному  представителю  юридического лица, а
также потерпевшим).
Подписи: _______________________           _______________________
        (подпись привлекаемого)            (подпись потерпевшего)