Приложение 3 к Условиям приема загрязняющих веществ в сточных водах, отводимых в систему канализации городского округа Химки

                                                 ОАО "Химкинский водоканал"
                                ПРОТОКОЛ
      ОБНАРУЖЕНИЯ СБРОСА ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ, ЗАПРЕЩЕННЫХ К СБРОСУ
              В СИСТЕМУ КАНАЛИЗАЦИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ХИМКИ
                                               "___" ____________ 200__ г.
Абонент ___________________________________________________________________
                            (название, адрес)
___________________________________________________________________________
Код: ______________________________________________________________________
Место контроля: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (причины контроля, краткое описание состояния объекта, наблюдения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предписание: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые отметки: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представители                                       Представители
абонента:
ОАО "Химкинский водоканал"
______________ _________ (_________)   _____________ _________ (__________)
(должность)    (подпись)   (Ф.И.О.)      (должность) (подпись)  (Ф.И.О.)
______________ _________ (_________)   _____________ _________ (__________)
(должность)    (подпись)   (Ф.И.О.)      (должность) (подпись)  (Ф.И.О.)