Приложение N 4 к Условиям приема сточных вод в системы коммунального водоотведения МП "Видновское ПТО ГХ

                          МП "Видновское ПТО ГХ"
                                ПРОТОКОЛ
          ОБНАРУЖЕНИЯ СБРОСА ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ, ЗАПРЕЩЕННЫХ
             К СБРОСУ В СИСТЕМЫ КОММУНАЛЬНОГО ВОДООТВЕДЕНИЯ
                         МП "ВИДНОВСКОЕ ПТО ГХ"
                                            "__" _________________ 200_ г.
Абонент ___________________________________________________________________
                            (название, адрес)
___________________________________________________________________________
Код: ____________________________
Место контроля: ___________________________________________________________
                   (причины контроля, краткое описание состояния
                               объекта наблюдения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предписание: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые отметки: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представители                          Представители абонента
МП "Видновское ПТО ГХ"
______________________ (__________)    _______________________ (__________)
(должность, подпись)    (Ф.И.О.)        (должность, подпись)    (Ф.И.О.)
______________________ (__________)    _______________________ (__________)
(должность, подпись)    (Ф.И.О.)        (должность, подпись)    (Ф.И.О.)