Приложение к Временной инструкции по приемке в эксплуатацию линейных сооружений волп в пвп кабелеводах и составлению исполнительной документации на сдаваемые линейные сооружения

Форма 11

ГОСКОМСВЯЗИ РОССИИ
СТРОЙОРГАНИЗАЦИЯ ___________________________
СМУ ________________________________________
                               ПРОТОКОЛ N ____
                  проверки качества прокладки и монтажа
                   кабелеводов для оптического кабеля
---------------------------------------------------------------------------
¦Трасса        ¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦Участок трассы¦                                                          ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦Номер линии                                  ¦  1   ¦  2   ¦  3   ¦  4   ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Изготовитель трубок                          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Типоразмер трубки мм/мм                      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Цвет трубки, кол-во и цвет полосок           ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Выполнение засыпных работ, %                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Длина участка, км                            ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Проверка на загрязненность (прочистка)       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Проверка на проходимость (калибровка)        ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Диаметр x длина калибра                      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Время прохождения калибра                    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Дата проверок                                ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Проверки проводил                            ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Результат проверок                           ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Заключение представителя заказчика           ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Проверка герметичности                       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Дата проверок                                ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Проверки проводил                            ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Длина участка, км                            ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Количество трубных муфт, шт.                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Тип манометра                                ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Исходное давление, МПа (кг/кв. см)           ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Дата и время                                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Ориентир. давл. через час, МПа (кг/кв. см)   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Давление через 24 часа МПа (кг/кв. см)       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Дата и время                                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Падение давления за 24 часа, %               ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+---------------------------------------------+------+------+------+------+
¦Заключение представителя заказчика           ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
----------------------------------------------+------+------+------+-------
Акт сдачи в монтаж
"___" __________________ 199_ г., проверенный участок для ввода оптического
кабеля ____________________________________________________________________
                          сдан                    не сдан
Сдал ________________________________ Принял ______________________________