Приложение N 17 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 215, 227, 248, 271) (в ред. Приказа Министра обороны РФ от 06.08.2009 N 843)

                         ПРОТОКОЛ N ____
    ЗАСЕДАНИЯ ___________________ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
                   (указать
                 наименование
                   комиссии)
                    "__" __________ 200_ г.
   1. Рассмотрено _______________________________ (указать номер,
                        (обращение, письмо,
                        жалоба, заявление)
дату документа, от кого поступил, по какому вопросу) _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   2. Рассмотрены  документы   (перечислить   все   рассмотренные
документы с указанием их даты, номера и т.п.):
   1) Документы о  прохождении  военной  службы  (военный  билет,
красноармейская книжка,  свидетельство об освобождении от воинской
обязанности,  боевая характеристика,  аттестации, копии наградного
листа к ордену (медали) и т.д.) __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   2) Пенсионное дело N _________________________________________
                             (указать орган, осуществляющий
                                 пенсионное обеспечение)
__________________________________________________________________
   3) Личное дело N _____________________________________________
   4) Свидетельство о болезни (справка) ВВК (ВК) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    (указать номер, число, месяц, год составления документа,
                    наименование учреждения)
__________________________________________________________________
   5) Медицинская книжка за период с ____________ по ____________
                                     (месяц, год)    (месяц, год)
   6) Другие  медицинские  документы  (история болезни,  выписной
эпикриз и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   7) Справка архива ____________________________________________
                          (указать архив, N и дату справки)
   8) Акт  судебно-медицинской  экспертизы  N ___ от "__" _______
20__ г.
__________________________________________________________________
               (указать наименование учреждения,
                    проводившего экспертизу)
   9) Другие документы (показания свидетелей,  справка бюро МСЭ и
т.д.) ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   3. Установлено:
Фамилия __________________________________________________________
Имя _________________________ Отчество ___________________________
Дата рождения ___________ Воинское звание ________________________
Данные о прохождении военной службы в Вооруженных Силах:
__________________________________________________________________
        (указать день, месяц, год поступления на военную
       службу, кем призван или отобран, период участия в
__________________________________________________________________
       боевых действиях (время вхождения частей в состав
                 действующей армии с указанием
__________________________________________________________________
     N страниц и N перечней Генерального штаба Вооруженных
                Сил), в вооруженных конфликтах,
__________________________________________________________________
           в работах по ликвидации последствий аварии
                  на Чернобыльской АЭС и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   4. Дата и основание увольнения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   5. Обоснование заключения ВВК:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   Врач ________________________________________
   Заключение ________________________ военно-врачебной комиссии:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   6. Результаты голосования членов комиссии:
   "ЗА"     - _________
   "ПРОТИВ" - _________
   (Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)
Председатель комиссии ____________________________________________
                          (воинское звание, подпись, инициал
                                    имени, фамилия)
Члены комиссии ___________________________________________________
              (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
   Заключение __________ ВВК отправлено _________________________
__________________________________________________________________
                 (указать адрес, дату, исх. N)