Приложение N 2-п к Методике установления производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП утвержденной приказом Минздравсоцразвития России и ФСТ России от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а

(введено Приказом Минздрава России N 400н,
ФСТ России N 663-а
от 08.10.2012)

                      Расчет предельных отпускных цен
          на лекарственные препараты российского производства,
            представляемых на государственную перерегистрацию
        ________________________________________________________
                  (наименование организации-заявителя)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Название   ¦           Прямые расходы            ¦     Общепроизводственные расходы <*>  ¦Отпускная цена за ¦
¦п/п¦лекарственного+-------------------------------------+---------------------------------------+ потребительскую  ¦
¦   ¦  препарата   ¦    материалы    ¦       сырье       ¦  электроэнергия,  ¦    амортизация    ¦     упаковку     ¦
¦   +--------------+                 ¦                   ¦  теплоснабжение,  ¦ основных средств, ¦ (без НДС), руб.  ¦
¦   ¦ МНН ¦торговое¦                 ¦                   ¦  водоснабжение и  ¦   используемых    ¦                  ¦
¦   ¦     ¦название¦                 ¦                   ¦      топливо      ¦ для производства  ¦                  ¦
+---+-----+--------+-----------------+-------------------+-------------------+-------------------+------------------+
¦   ¦     ¦        ¦факт¦план¦   %   ¦факт ¦план ¦   %   ¦факт ¦план ¦   %   ¦факт ¦план ¦   %   ¦факт ¦план¦   %   ¦
¦   ¦     ¦        ¦    ¦    ¦увелич.¦     ¦     ¦увелич.¦     ¦     ¦увелич.¦     ¦     ¦увелич.¦     ¦    ¦увелич.¦
+---+-----+--------+----+----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+----+-------+
¦ 1 ¦  2  ¦   3    ¦ 4  ¦ 5  ¦   6   ¦  7  ¦  8  ¦   9   ¦ 10  ¦ 11  ¦  12   ¦ 13  ¦ 14  ¦  15   ¦ 16  ¦ 17 ¦  18   ¦
+---+-----+--------+----+----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+----+-------+
¦   ¦     ¦        ¦    ¦    ¦       ¦     ¦     ¦       ¦     ¦     ¦       ¦     ¦     ¦       ¦     ¦    ¦       ¦
+---+-----+--------+----+----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+----+-------+
¦   ¦     ¦        ¦    ¦    ¦       ¦     ¦     ¦       ¦     ¦     ¦       ¦     ¦     ¦       ¦     ¦    ¦       ¦
----+-----+--------+----+----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+----+--------
   --------------------------------
   <*> Накладные расходы.
Руководитель организации-заявителя ___________ ________________________
                                   (подпись)          (Ф.И.О.)
                                                                  М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)      ___________ ________________________
                                   (подпись)          (Ф.И.О.)