Расчетный листок (примерная форма)

___________________________________________________________________________
                       (наименование работодателя)
___________________________________________________________________________
          (наименование структурного подразделения работодателя)
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. работника)
___________________________________________________________________________
                            (табельный номер)

Период:

с _________ по ____________

Начислено:

1. вознаграждение за труд:

_______________________ руб.;

    2. компенсационные выплаты:
   __________________ руб. ____________________,
                            (основание выплаты)
   __________________ руб. ____________________,
                            (основание выплаты)
   __________________ руб. ____________________;
                            (основание выплаты)
   3. стимулирующие выплаты:
   __________________ руб. ____________________,
                            (основание выплаты)
   __________________ руб. ____________________,
                            (основание выплаты)
   __________________ руб. ____________________;
                            (основание выплаты)

4. выплаченная задолженность работодателя за прошлые периоды:

_________________ руб.;

5. иные выплаты:

    __________________ руб. ____________________.
                            (основание выплаты)

Удержано:

__________________ руб. налога на доходы физических лиц,

    _____________________ _________________ руб.,
   (основание удержания)
   _____________________ _________________ руб.
   (основание удержания)

Погашенная задолженность работодателя за прошлые периоды:

_______________________ руб.

Всего к выплате:

_______________________ руб.

Непогашенная задолженность работодателя за прошлые периоды:

_______________________ руб.

    ____________                                           ________________
    (должность)                                               (подпись)