---------
                                                                 ¦  Код  ¦
                                                                 +-------+
                                                   Форма по ОКУД ¦0301052¦
                                                                 +-------+
 Общество с ограниченной ответственностью "Фасет"                ¦       ¦
                  (ООО "Фасет")                                  ¦       ¦
---------------------------------------------------       по ОКПО ¦       ¦
            (наименование организации)                           ---------
                                                   -----------------------
                                                   ¦  Номер  ¦    Дата   ¦
                                                   ¦документа¦составления¦
               РАСЧЕТНЫЙ ЛИСТОК <1>                +---------+-----------+
                                                   ----------+------------
                                                         -----------------
                                                         ¦Табельный номер¦
                                                         +---------------+
                Абрамов Андрей Алексеевич                ¦               ¦
----------------------------------------------------------+---------------+
           (фамилия, имя, отчество работника)            ¦Дата увольнения¦
               цех обработки металлов N 5                +---------------+
---------------------------------------------------------------------------
         наименование структурного подразделения
                         слесарь-инструментальщик
---------------------------------------------------------------------------
     наименование должности (специальности, профессии), разряд, класс
                         (категория) квалификации
---------------------------------------------------------------------------
¦               Наименование должности               ¦ Подпись ¦   Дата   ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------+
¦                          1                         ¦    2    ¦     3    ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------+
¦Техник по инструменту                               ¦         ¦          ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------+
¦Кладовщик                                           ¦         ¦          ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------+
¦Начальник смены                                     ¦         ¦          ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------+
¦Начальник цеха                                      ¦         ¦          ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------+
¦Отделение материально-технического обеспечения      ¦         ¦          ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------+
¦Библиотека                                          ¦         ¦          ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------+
¦Профком                                             ¦         ¦          ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------+
¦Бухгалтерия                                         ¦         ¦          ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------+
¦Специалист по кадрам                                ¦         ¦          ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------+
¦Инспектор по кадрам                                 ¦         ¦          ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------+
¦                                                    ¦         ¦          ¦
+----------------------------------------------------+---------+----------+
¦                                                    ¦         ¦          ¦
-----------------------------------------------------+---------+-----------
                                                              -
Расчет произведен полностью, -за исключением- <2>: ------------------------
Начальник отдела кадров
"__" ______________ 20__ г.                             ___________________
                                                            (подпись)

--------------------------------

<1> В соответствии со ст. 136 ТК РФ форма расчетного листка утверждается работодателем.

<2> Не зачеркивается, если расчет произведен не полностью (с кем именно - указывается правее вместо прочерка).