Приложение 1 к Правилам охраны магистральных трубопроводов (с изм., внесенными Постановлением Госгортехнадзора РФ от 23.11.1994 No. 61

   __________________________________________________________
        (наименование производственного подразделения,
                 эксплуатирующего трубопровод)
                                                        Утверждаю
                                    _____________________________
                                     (должность, фамилия, и., о.)
                                    _____________________________
                                              (подпись)
                                     "__" _______________ 19__ г.
                          РАЗРЕШЕНИЕ
     НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В ОХРАННОЙ ЗОНЕ МАГИСТРАЛЬНОГО
                         ТРУБОПРОВОДА
   Место производства работ _____________________________________
                             (наименование трубопровода или его
__________________________________________________________________
сооружения, его техническая характеристика, км или пикет трассы)
   Начало работ _____________ час "__" _____________ 19__ г.
   Окончание работ __________ час "__" _____________ 19__ г.
   Организация - производитель работ ____________________
   Руководитель работ ______________________________________
                           (должность, фамилия, и., о.)
   Выполняемые работы:
------------------------------------------------------------------
¦No.¦    Наименование и этапы     ¦Ответственный¦Время ¦Время и  ¦
¦п/п¦      выполнения работ       ¦исполнитель  ¦и дата¦дата     ¦
¦   ¦                             ¦(должность,  ¦начала¦окончания¦
¦   ¦                             ¦Ф.И.О.)      ¦работ ¦работ    ¦
+---+-----------------------------+-------------+------+---------+
¦   ¦                             ¦             ¦      ¦         ¦
+---+-----------------------------+-------------+------+---------+
¦   ¦                             ¦             ¦      ¦         ¦
+---+-----------------------------+-------------+------+---------+
¦   ¦                             ¦             ¦      ¦         ¦
+---+-----------------------------+-------------+------+---------+
¦   ¦                             ¦             ¦      ¦         ¦
----+-----------------------------+-------------+------+----------

Этапы работ, выполняемые в присутствии представителя эксплуатирующей организации:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

Меры безопасности при производстве работ (указать условия, при которых будет производиться работа; конкретные меры предосторожности; инструкции, которыми необходимо руководствоваться).

Примечания. 1. Ответственность за соблюдение мер безопасности и сохранность трубопровода и его сооружений в процессе производства работ несет руководитель работ.

2. Письменное уведомление о вызове представителя на работы, выполняемые в его присутствии, передается эксплуатирующей организации за 5 суток до начала этих работ.

3. Производство работ (их этапов) по истечении указанного в Разрешении срока запрещается.

    Разрешение выдал ____________________________
                    (должность, фамилия, и., о.)
   _____________ "__" _______________ 19__ г.
     (подпись)
   Разрешение получил ____________________________
                      (должность, фамилия, и., о.)
   _____________ "__" _______________ 19__ г.
     (подпись)