Приложение N 1
к Положению
о порядке выдачи разрешений
на установку средств размещения информации
на территории Дмитровского муниципального района
Московской области

                                РАЗРЕШЕНИЕ
               НА УСТАНОВКУ СРЕДСТВ РАЗМЕЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ
                    N ____________ от _______________
                Информационная конструкция, принадлежащая
    _________________________________________________________________
    (наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
1. Вид средства размещения информации _____________________________________
2. Адрес размещения средства размещения информации ________________________
___________________________________________________________________________
3. Габаритные размеры средства размещения информации: высота ___________ м,
длина ________ м.
4. Количество сторон средства размещения информации _______________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.
Руководитель           ____________________________/_______________________
                                  (подпись)             (Ф.И.О.)
М.П.
                                                 "__" ____________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
¦                          Место для фотографии                           ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

СОГЛАСОВАНО:

---------------------------------------------------------------------------
¦Отдел архитектуры и   ¦Собственник рекламного¦Администрация Дмитровского ¦
¦градостроительства    ¦места:                ¦муниципального района      ¦
¦                      ¦______________________¦Московской области         ¦
¦                      ¦______________________¦                           ¦
¦__________ В.И. Блинов¦                      ¦__________ Е.Б. Трошенкова ¦
¦                      ¦____________ подпись  ¦                           ¦
¦                  М.П.¦                      ¦                      М.П. ¦
¦                      ¦                 М.П. ¦                           ¦
-----------------------+----------------------+----------------------------
Разрешение получено: "__" ___________ 2010 г.          __________ (подпись)