Утверждено Постановлением главы городского поселения Сергиев Посад Московской области от 16 ноября 2009 г. N 438-п

      (выполняется на бланке уполномоченного органа или организации)
                           РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР)
        НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ/АВАРИЙНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ
                     от _________________ N _____ г.
   Настоящее разрешение (ордер) на проведение земляных работ выдано ______
___________________________________________________________________________
       (наименование организации, должность, ОГРН, юридический адрес
               организации, Ф.И.О. заявителя, N телефона)
   Вид работ ____________________________________________________________,
                     (указать характер произведенных земляных работ)
по адресу (местоположение): _______________________________________________
                              (указать адрес или адресные ориентиры,
                                     N кадастрового квартала)
в  границах,  указанных  в  схеме  производства  земляных работ, являющейся
приложением к настоящему разрешению (ордеру).
   Начало работ: с "___" __________ 20__ г.
   Окончание работ: до "___" __________ 20__ г.
   Срок восстановления нарушенного благоустройства  в  месте  производства
земляных работ: до "___" __________ 20__ г.
   Порядок и условия проведения земляных работ: __________________________
   Способ производства земляных работ: ___________________________________
   С   условиями  исполнения  всех  работ  по  восстановлению  нарушенного
благоустройства   согласно  Закону   Московской   области   от   29.11.2005
N 249/2005-ОЗ "Об обеспечении  чистоты  и  порядка на территории Московской
области" ознакомлен.
   Ответственное лицо за проведение работ ________________________________
                                            (подпись)  (Ф.И.О. заявителя)
   Руководитель уполномоченного
органа или организации    ____________
                           (подпись)
М.П. /Ф.И.О./ "___" __________ 20__ г.
   Ордер    продлен    до   "___"   __________   20__   г.   в   связи   с
______________________.
(причина продления)
   Руководитель уполномоченного
органа или организации _____________ М.П. /Ф.И.О./ "___" __________ 20__ г.
                          (подпись)
   Отметка  о  закрытии  разрешения  с  указанием  причины закрытия, даты,
подписи, фамилии, имени, отчества и должности лица, закрывшего разрешение.