Приложение N 3 к п. 5 Порядка

Рекомендуемый образец

___________________________________________________________________________
                  (наименование уполномоченного органа)
                     Решение N ____ о снятии с учета
                     нуждающихся в жилых помещениях
___________________________________________________________________________
(основание снятия с учета и нормативный правовой акт, на основании которого
                            принято решение)
___________________________________________________________________________
                        (воинское звание, Ф.И.О.)
   Состав семьи:
   супруга (супруг) ______________________________________________________
                                   (Ф.И.О., дата рождения)
   дети: _________________________________________________________________
                            (Ф.И.О., дата рождения)
   иные члены семьи: _____________________________________________________
                           (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
___________________________________________________________________________
                        (дополнительные сведения)
_______________________________________
(должность руководителя уполномоченного
               органа)
                                       _____________  ____________________
                                         (подпись)     (инициалы, фамилия)
   "__" ___________ 20__ г.