Приложение N 1 к Порядку выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (введено Приказом МЧС РФ от 07.02.2012 N 45)

рекомендуемый образец

                                        В Министерство Российской Федерации
                                          по делам гражданской обороны,
                                       чрезвычайным ситуациям и ликвидации
                                         последствий стихийных бедствий
                                СОГЛАСИЕ
                    на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  в соответствии  со статьей 9  Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ  "О персональных данных" на  автоматизированную,  а  также
без  использования средств автоматизации, обработку  и  использование  моих
персональных   данных,   содержащихся   в  настоящем   заявлении,  с  целью
организации   учета  выдачи  удостоверения   единого   образца   гражданам,
подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных  испытаний на
Семипалатинском полигоне.
   1. Дата рождения: _____________________________________________________
                                     (число, месяц, год)
   2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
                                           (наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
                      документа, кем и когда выдан)
   3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
   4.    Удостоверение    единого    образца   гражданина,   подвергшегося
радиационному  воздействию  вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне (при наличии): ___________________________________________________
                          (серия и номер документа, кем и когда выдан,
                               полученная суммарная (накопленная)
                                   эффективная доза облучения)
   5.   Документы   (их   реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи
удостоверения   единого  образца  гражданина,  подвергшегося  радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: _____
___________________________________________________________________________
   Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
   Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.
__________________________                         "__" ___________ 20__ г.
        (Ф.И.О.)
                                                  ________________________
                                                         (подпись)