Приложение N 3 к пункту 4 Положения, утвержденного приказом МЧС России от 24.04.2000 N 229 (введено Приказом МЧС РФ от 07.02.2012 N 46)

рекомендуемый образец

                                        В Министерство Российской Федерации
                                          по делам гражданской обороны,
                                       чрезвычайным ситуациям и ликвидации
                                         последствий стихийных бедствий
                                СОГЛАСИЕ
                    на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования   средств   автоматизации   обработку  и  использование  моих
персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью
организации  учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию
радиации  вследствие  аварии  в  1957  году на производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
   1. Дата рождения: _____________________________________________________
                                       (число, месяц, год)
   2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
                                           (наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
                      документа, кем и когда выдан)
   3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
   4.  Удостоверение   гражданина,   подвергшегося   воздействию  радиации
вследствие аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении  "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии): ________________
                                                           (серия и номер
                                                           документа, кем
                                                           и когда выдан)
   5.   Документ   (его  реквизиты),   являющийся  основанием  для  выдачи
удостоверения гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации  вследствие
аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча: ________________________________________
___________________________________________________________________________
   Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден (предупреждена).
   Настоящее  заявление  действует  на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством
Российской Федерации.
____________________________
         (Ф.И.О.)                                "__" ____________ 20__ г.
                                                 _________________________
                                                        (подпись)