Приложение N 4 к Порядку (п. 13) и условиям оформления и выдачи удостоверений гражданам из подразделений особого риска, а также членам семей, потерявшим кормильца из числа этих граждан

                                  Список
           лиц, подавших заявления об отнесении их к гражданам
                     из подразделений особого риска
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Фамилия, ¦  Дата   ¦  Место  ¦   Домашний   ¦Войсковая¦Воинское ¦Занимаемая ¦Сроки участия¦  Место   ¦   К какой   ¦
¦п/п ¦  имя,   ¦рождения ¦рождения ¦адрес, военный¦  часть  ¦ звание  ¦ должность ¦    (дата    ¦выполнения¦категории лиц¦
¦    ¦отчество ¦         ¦         ¦комиссариат, в¦         ¦         ¦           ¦ испытаний,  ¦  задач   ¦по льготам и ¦
¦    ¦         ¦         ¦         ¦   котором    ¦         ¦         ¦           ¦  учений и   ¦(работ) и ¦компенсациям ¦
¦    ¦         ¦         ¦         ¦  состоит на  ¦         ¦         ¦           ¦других видов ¦    их    ¦  относится  ¦
¦    ¦         ¦         ¦         ¦воинском учете¦         ¦         ¦           ¦   работ)    ¦ характер ¦             ¦
+----+---------+---------+---------+--------------+---------+---------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦ 1  ¦    2    ¦    3    ¦    4    ¦      5       ¦    6    ¦    7    ¦     8     ¦      9      ¦    10    ¦     11      ¦
+----+---------+---------+---------+--------------+---------+---------+-----------+-------------+----------+-------------+
¦    ¦         ¦         ¦         ¦              ¦         ¦         ¦           ¦             ¦          ¦             ¦
-----+---------+---------+---------+--------------+---------+---------+-----------+-------------+----------+--------------
___________________________________________________________________________
(должность, воинское звание, подпись, инициал имени и фамилия должностного
                     лица, представляющего сведения)
"__" ___________ 20__ г.
М.П.

Примечание. В графе 11 указывается один из подпунктов пункта 1 Постановления Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2123-1.