Образцы документов
все документы на doc-obrazets.ru
Список лиц, подлежащих серологическому обследованию на наличие специфических антител к вирусу кори (серомониторинг) в Московской области
Размер файла документа: 8.5 Кб.
Приложение 6 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 30 мая 2003 г. No. 111
СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ СЕРОЛОГИЧЕСКОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА НАЛИЧИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ К ВИРУСУ КОРИ (СЕРОМОНИТОРИНГ) (утвержден приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117) в _____________________________________ в _____ году (наименование административного округа) Поликлиника No. __ Наименование учреждения ______ (группа, класс, курс и т.д.) --------------------------------------------------------------------------- ¦No.¦Фамилия, ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Резу- ¦ ¦п/п¦имя, ¦рожде-¦вакци- ¦ревакци- ¦взятия ¦поступ- ¦поста- ¦льтат ¦ ¦ ¦отчество ¦ния ¦нации ¦нации ¦крови ¦ления ¦новки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови или ¦ИФА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сыворотки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в ЦГСЭН в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г. Москве ¦ ¦ ¦ +---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+-------
Подпись ответственного лица _______________ (Ф.И.О.)
Контактный телефон ________________________