...

Список лиц, подлежащих серологическому обследованию на наличие специфических антител к вирусу кори (серомониторинг) в Московской области

Размер файла документа: 8.5 Кб.

Скачать в .doc/.pdf

Приложение 6 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 30 мая 2003 г. No. 111

             СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ СЕРОЛОГИЧЕСКОМУ
         ОБСЛЕДОВАНИЮ НА НАЛИЧИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ
                 К ВИРУСУ КОРИ (СЕРОМОНИТОРИНГ)
  (утвержден приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)
      в _____________________________________ в _____ году
       (наименование административного округа)
   Поликлиника No. __ Наименование учреждения ______ (группа,
                     класс, курс и т.д.)
---------------------------------------------------------------------------
¦No.¦Фамилия,  ¦Дата  ¦Дата   ¦Дата     ¦Дата   ¦Дата      ¦Дата   ¦Резу- ¦
¦п/п¦имя,      ¦рожде-¦вакци- ¦ревакци- ¦взятия ¦поступ-   ¦поста- ¦льтат ¦
¦   ¦отчество  ¦ния   ¦нации  ¦нации    ¦крови  ¦ления     ¦новки  ¦      ¦
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦крови или ¦ИФА    ¦      ¦
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦сыворотки ¦       ¦      ¦
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦в ЦГСЭН в ¦       ¦      ¦
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦г. Москве ¦       ¦      ¦
+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+
¦1. ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦          ¦       ¦      ¦
+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦          ¦       ¦      ¦
+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦          ¦       ¦      ¦
+---+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+------+
¦   ¦          ¦      ¦       ¦         ¦       ¦          ¦       ¦      ¦
----+----------+------+-------+---------+-------+----------+-------+-------

Подпись ответственного лица _______________ (Ф.И.О.)

Контактный телефон ________________________