Приложение 1 к Инструкции МГА от 1 декабря 1986 г. N 66/и

Установленного образца
ШТАМП ПРЕДПРИЯТИЯ,
ОРГАНИЗАЦИИ, УЧРЕЖДЕНИЯ
(полное наименование
предприятия, адрес,
номер телефона)
__________________________________________________________________
                                       К заявке на авиационное
                                       обслуживание
                                       N ____ от ________ 198_ г.

СПИСОК ПАССАЖИРОВ

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя,¦Занимаемая¦ Маршрут перевозки ¦С правилами    ¦
¦п/п¦  отчество   ¦должность +-------------------+техники безо-  ¦
¦   ¦(заполняется ¦          ¦из пункта¦до пункта¦пасности при   ¦
¦   ¦ полностью)  ¦          ¦         ¦         ¦посадке (высад-¦
¦   ¦             ¦          ¦         ¦         ¦ке) в воздушное¦
¦   ¦             ¦          ¦         ¦         ¦судно и в поле-¦
¦   ¦             ¦          ¦         ¦         ¦те ознакомлен  ¦
¦   ¦             ¦          ¦         ¦         ¦(подпись)      ¦
+---+-------------+----------+---------+---------+---------------+
¦   ¦             ¦          ¦         ¦         ¦               ¦
+---+-------------+----------+---------+---------+---------------+
¦   ¦             ¦          ¦         ¦         ¦               ¦
----+-------------+----------+---------+---------+----------------
Пассажиры в количестве _______      Соответствие списка пассажиров
человек застрахованы в органах      и соблюдение режимных норм
Госстраха                           проверил
                                                        (подпись)
______________________________      ______________________________
Подпись представителя               Представитель "Авиации"
"Заказчика"