Приложение N 21

(обязательная форма)

Утверждена
Постановлением Центральной
избирательной комиссии
Российской Федерации
от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6

                                  СПИСОК
            уполномоченных представителей политической партии
___________________________________________________________________________
                   (наименование политической партии)
   1. _________________________, дата рождения _______ _______ _____ года,
      (фамилия, имя, отчество)                 (число) (месяц) (год)
_____________________________________________________, ___________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)    (серия и номер
                                                          документа)
выдан ____________________________________________________________________,
                               (дата выдачи)
адрес места жительства ____________________________________________________
                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,
__________________________________________________________________________,
       город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
основное место работы ____________________________________________________,
                       (наименование основного места работы или службы,
                     занимаемая должность, при отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
               (номер телефона с телефонным кодом города)
   2. ...
   3. ...
   _______________________________  _____________  _______________________
             (должность)              (подпись)      (инициалы, фамилия)
        МП
политической партии

Примечания. 1. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

3. Сведения о каждом уполномоченном рекомендуется размещать только на одной странице списка (без переноса на следующую страницу).

4. Список набирается шрифтом "Times New Roman", размер шрифта - не менее 12.