Приложение 9 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России

Угловой штамп ВВК
                         СПРАВКА N ____
              ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ НА ВЫПЛАТУ
                    ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ
Выдана ___________________________________________________________
        (должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество,
                             год рождения)
________________________________ в том, что он (она) действительно
"__" __________ 200_ года получил(а) _____________________________
                                       (указывается характер и
__________________________________________________________________
               локализация телесного повреждения)
в связи  с  осуществлением  служебной  деятельности   (исполнением
служебных обязанностей) __________________________________________
                             (указываются обстоятельства
__________________________________________________________________
                получения телесного повреждения)
Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма, увечье,
иное  повреждение  здоровья)  исключает  возможность   прохождения
службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы.
Справка    выдана   для   оформления   документов   на     выплату
единовременного  пособия  в соответствии с Приказом Минюста России
от 30 декабря 1999 г. N 376.
Гербовая печать        Председатель ВВК
                      (специальное звание)         (____________)
                      Секретарь                    (____________)
"__" ___________ 200_ г.