Приложение N 1 к пункту 3 Положения, утвержденного Приказом МЧС России от 24.04.2000 N 229

 Бланк органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
 (администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)
                            СПРАВКА
                        Серия    N 00000
Выдана гражданину(ке) ____________________________________________
                         фамилия, имя, отчество, год рождения
проживающему(ей) _________________________________________________
                                  адрес прописки
в том, что он (она)
принимал(а) непосредственное участие в работах:
по ликвидации последствий аварии в 1957  году  на производственном
объединении "Маяк"
в ________________________________________________________________
         наименование населенного пункта, района, области
в период с ________________ 19__ г. по __________________ 19__ г.;
по реабилитации радиоактивно загрязненных  территорий  вдоль  реки
Теча в ___________________________________________________________
            наименование населенного пункта, района, области
в период с _________________ 19__ г. по _________________ 19__ г.;
проживал(а) в ____________________________________________________
               наименование населенного пункта, района, области
в период с ________________ 19__ г. по __________________ 19__ г.,
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии  в  1957
году на производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных
отходов  в  реку  Теча  и  был(а)  эвакуирован(а),   переселен(а),
добровольно выехал(а)
_________________ 19__ г. (ненужное зачеркнуть);
проживает, добровольно выехал(а) _________________________________
    (ненужное зачеркнуть)        наименование населенного пункта,
_______________, где  среднегодовая  эффективная  доза   облучения
района, области
составляет свыше 1 мЗв;
проживал(а) в ____________________________________________________
               наименование населенного пункта, района, области
в период с ________________ 19__ г. по __________________ 19__ г.,
подвергшемся радиоактивному   загрязнению    вследствие    сбросов
радиоактивных отходов   в  реку  Теча,  и  получил(а)  накопленную
эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв  (бэр),  не  более  35  сЗв
(бэр), свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное зачеркнуть).
Данные сведения внесены на основании _____________________________
                                         указать наименование
__________________________________________________________________
 документов, их номера и дату выдачи, наименование организаций,
                      выдавших документы
"__" ______________ 200_ г.     __________________________________
 дата оформления справки           подпись, инициалы, фамилия
                                       должностного лица
                                                    М.П.