Приложение к Письму Госкомчернобыля России от 27 апреля 1993 г. No. ВД-10-2079

Штамп организации,
выдавшей справку

СПРАВКА

Настоящая выдана гр. ______________________________________ в том, что он(она) проживал(а) с "______" _______________ года по "___" __________________ года в населенном пункте (поселок, город, район, область) _____________________________, расположенном на территории с плотностью загрязнения по цезию 137 ____ Ки/кв. км и отнесенном в соответствии со ст. 11 Закона РФ от 18 июня 1992 г. "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" к зоне проживания с льготным социально-экономическим статусом.

Справка выдана для предъявления в органы, назначающие пенсии, по новому месту жительства для решения вопроса пенсионного обеспечения (при наступлении права на пенсию).

Данная справка не дает права на получение льгот и компенсаций (кроме п. 6 ст. 19) по Закону Российской Федерации от 18 июня 1992 г. "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС". Удостоверение проживающего на территории с льготным социально - экономическим статусом от "_____ " _______ года серия ___________ No. ___________ изъято ___________________.

       (дата)
      Подпись
      Гербовая печать