Приложение N 3 к пп. 2.4 и 3.1 Инструкции

(рекомендуемый образец)

                                     В ____________________________________
                                      (наименование страховой организации
                                    ______________________________________
                                             и ее почтовый адрес)
                                 Справка
    Сообщаю, что ________________________________________________________,
                         (воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший(ая) военную службу по контакту в войсковой части _____________,
погиб(ла)     (умер(ла))    в    период    прохождения    военной    службы
"__" _____________ 20__ г.   и   исключен(а)  из  списков  личного  состава
приказом ____________________________ от "__" _____________ 20__ г. N _____
                (должность)
на основании свидетельства о смерти: серия _____________ номер ___________,
выданного "_" _____________ 20__ г. _______________________________________
___________________________________________________________________________
   (указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)
   1. Причина гибели (смерти) ____________________________________________
                                       (заполняется на основании
__________________________________________________________________________.
                  медицинского свидетельства о смерти)
   2. Гибель (смерть) наступила __________________________________________
                                       (указываются обстоятельства
__________________________________________________________________________.
                 (время, место, условия) гибели (смерти))
   3. По факту гибели (смерти) ___________________________________________
                                (фамилия и инициалы застрахованного лица)
возбуждалось (не возбуждалось)
------------------------------ уголовное дело _____________________________
    ненужное зачеркнуть                         (если возбуждалось, то
__________________________________________________________________________.
                указывается: когда, кем и где находится)
   4. В    личном    деле,    учетно-послужных    и    других   документах
_________________________________________________________________ значатся:
           (фамилия и инициалы застрахованного лица)
   супруг(а) ____________________________________________, проживающий(ая)
                      (фамилия, имя, отчество)
по адресу ________________________________________________________________;
   дети __________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения и почтовый адрес
__________________________________________________________________________;
                    места жительства каждого ребенка)
   мать _________________________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: ____________________________________________________
   отец _________________________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ___________________________________________________;
   иные выгодоприобретатели: _____________________________________________
                                      (фамилии, имена, отчества,
__________________________________________________________________________.
   отношение к застрахованному лицу, почтовые адреса места жительства)
   Справка   оформлена  и  направляется  для  решения  вопроса  о  выплате
страховой  суммы  в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица ________
______________________________________ в период прохождения военной службы.
      (фамилия и инициалы)
   Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________ ___________ /__________________________/
          (должность)              (подпись)      (фамилия и инициалы)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.