Приложение N 5 к пп. 2.4 и 3.3 Инструкции

(рекомендуемый образец)

                                     В ____________________________________
                                      (наименование страховой организации
                                    ______________________________________
                                             и ее почтовый адрес)
                                 Справка
    Сообщаю, что ________________________________________________________,
                         (воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходящему(ей) военную службу по контракту в войсковой части ____________,
установлена инвалидность ______________________ группы.
                              (прописью)
   Основание: справка ____________________________________________________
                          (наименование федерального государственного
___________________________________________________________________________
  учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность,
___________________________________________________________________________
                   серия, номер и дата выдачи справки)
   Справка  оформлена и направлена для решения вопроса о выплате страховой
суммы застрахованному лицу ________________________________________________
                                       (фамилия и инициалы)
в  связи  с  установлением ему (ей) в  период  прохождения  военной  службы
инвалидности.
   Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________ ___________ /__________________________/
          (должность)              (подпись)      (фамилия и инициалы)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.