Приложение N 6 к пп. 2.4 и 3.5 Инструкции

(рекомендуемый образец)

                                     В ____________________________________
                                      (наименование страховой организации
                                    ______________________________________
                                             и ее почтовый адрес)
                                 Справка
    Сообщаю, что ________________________________________________________,
                         (воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий(ая) военную службу по контракту в войсковой части ______________
"__" __________ 20__ г. получил(а) _______________________ увечье (ранение,
                                     (тяжелое, легкое)
травму, контузию).
   1. По факту получения ________________________________ увечья (ранения,
                               (фамилия и инициалы)
                 возбуждалось (не возбуждалось)
травмы, контузии) ------------------------------ уголовное дело ___________
                       ненужное зачеркнуть
__________________________________________________________________________.
     (если возбуждалось, то указывается: когда, кем и где находится)
   2. Тяжесть полученного увечья _____________________________ установлена
                                     (фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
   (наименование военно-врачебной комиссии, серия, номер, дата справки
                              (заключения))
   Справка   оформлена  и  направляется  для  решения  вопроса  о  выплате
страховой суммы застрахованному лицу ____________________________ в связи с
                                        (фамилия и инициалы)
получением им __________________________ увечья (ранения, травмы, контузии)
                (тяжелого, легкого)
в период прохождения военной службы.
   Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________ ___________ /__________________________/
          (должность)              (подпись)      (фамилия и инициалы)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.