Приложение к Письму ФСФР России от 17 марта 2009 г. N 09-ВМ-02/5462

                                 Сведения
       о гражданине, на имя которого аккредитованной организацией
         (указать полное наименование) оформлен квалификационный
                           аттестат (дубликат)
---------------------------------------------------------------------------
¦ 1 ¦Фамилия                                               ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦ 2 ¦Имя                                                   ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦ 3 ¦Отчество                                              ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦ 4 ¦Дата рождения                                         ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦ 5 ¦Гражданство                                           ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦ 6 ¦Адрес (индекс)                                        ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦ 7 ¦Республика/область                                    ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦ 8 ¦Город                                                 ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦ 9 ¦Улица                                                 ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦10 ¦Дом                                                   ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦11 ¦Корпус                                                ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦12 ¦Квартира                                              ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦13 ¦Почтовый адрес (при несовпадении с домашним)          ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦14 ¦Телефон домашний                                      ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦15 ¦Телефон рабочий                                       ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦16 ¦Телефон мобильный                                     ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦17 ¦Место работы                                          ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦18 ¦Занимаемая должность                                  ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦19 ¦Дата устройства на работу                             ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦20 ¦Адрес организации - места работы                      ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦21 ¦Наименование вуза                                     ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦22 ¦Год окончания вуза                                    ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦23 ¦Специальность по диплому                              ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦24 ¦Квалификация по диплому                               ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦25 ¦Название экзамена                                     ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦26 ¦Дата сдачи                                            ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦27 ¦Сумма набранных баллов                                ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦28 ¦Серия аттестата                                       ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦29 ¦Номер аттестата                                       ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦30 ¦Дата решения аттестационной комиссии                  ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦31 ¦Номер решения аттестационной комиссии                 ¦              ¦
+---+------------------------------------------------------+--------------+
¦32 ¦Присвоенная квалификация с указанием специализации    ¦              ¦
----+------------------------------------------------------+---------------
Дата
Секретарь Аттестационной комиссии                              И.О. Фамилия
                                         М.П.