Приложение 3 к Соглашению от 26 июля 2005 г. N 01-01-06/05-89 об осуществлении в 2005 году выплаты отдельным категориям граждан Российской Федерации предварительной компенсации (компенсации) вкладов (взносов) в организациях государственного страхования (открытом акционерном обществе

"Российская государственная
страховая компания" и обществах
системы Росгосстраха)

                             СВЕДЕНИЯ
          о перечислении средств федерального бюджета
            на выплату отдельным категориям граждан
        Российской Федерации предварительной компенсации
         (компенсации) вкладов (взносов) в организациях
                  государственного страхования
                                                   --------------
                                                   ¦    Коды    ¦
                                                   +------------+
                                      Форма по КФД ¦   0521349  ¦
                                                   +------------+
              за "__" __________ 200_ г.      Дата ¦            ¦
                                                   +------------+
Наименование органа                                 ¦            ¦
Федерального казначейства _______________   по КОФК ¦            ¦
                                                   +------------+
Наименование организации                            ¦            ¦
государственного страхования ____________           ¦            ¦
                                                   +------------+
Почтовый адрес __________________________           ¦            ¦
                                                   +------------+
Периодичность: месячная                             ¦            ¦
                                                   +------------+
Единица измерения: руб.                     по ОКЕИ ¦    383     ¦
                                                   --------------
------------------------------------------------------------------------------------
Номер и ¦Фамилия, имя,¦Сумма пе-  ¦Дата  ¦Номер   ¦Перечислено средств ¦Примечание
 дата   ¦   отчество  ¦речисленных¦пере- ¦платеж- ¦ на счет управления ¦   <*>
заявки  ¦  получателя ¦средств    ¦числе-¦ного до-¦   Федерального     ¦
        ¦             ¦           ¦ния   ¦кумента ¦  казначейства по   ¦
        ¦             ¦           ¦      ¦        ¦субъекту Российской ¦
        ¦             ¦           ¦      ¦        ¦     Федерации      ¦
        ¦             ¦           ¦      ¦        ¦N 40101 в 200_ г.,  ¦
        ¦             ¦           ¦      ¦        ¦ использованных не  ¦
        ¦             ¦           ¦      ¦        ¦    по целевому     ¦
        ¦             ¦           ¦      ¦        ¦     назначению     ¦
        ¦             ¦           ¦      ¦        +--------------------+
        ¦             ¦           ¦      ¦        ¦   дата   ¦  сумма  ¦
        ¦             ¦           ¦      ¦        ¦зачисления¦         ¦
---------+-------------+-----------+------+--------+----------+---------+-----------
   1    ¦      2      ¦     3     ¦  4   ¦   5    ¦    6     ¦    7    ¦    8
---------+-------------+-----------+------+--------+----------+---------+-----------
¦        ¦             ¦           ¦      ¦        ¦          ¦         ¦
+--------+-------------+-----------+------+--------+----------+---------+-----------
¦        ¦             ¦           ¦      ¦        ¦          ¦         ¦
+--------+-------------+-----------+------+--------+----------+---------+-----------
¦        ¦             ¦           ¦      ¦        ¦          ¦         ¦
+--------+-------------+-----------+------+--------+----------+---------+-----------
¦        ¦             ¦           ¦      ¦        ¦          ¦         ¦
---------+-------------+-----------+------+--------+----------+---------+-----------
                Итого ¦           ¦  X   ¦   X    ¦    X     ¦         ¦
                      ------------+------+--------+----------+---------+-----------
   --------------------------------
   <*>    Указать    причины   неполного   или   несвоевременного
перечисления средств федерального бюджета гражданам.
Руководитель ________________  ________________________
                (подпись)    (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________  ________________________
                  (подпись)    (расшифровка подписи)
"__" ___________ 200_ г.
            Отметка о принятии сведений организацией
                  государственного страхования
__________________________________________________________________
    (наименование организации государственного страхования)
Исполнитель _____________  ___________  ______________  __________
            (должность)    (подпись)    (расшифровка    (телефон)
                                          подписи)
"__" ___________ 200_ г.
__________________________________________________________________
Заместитель             Руководитель               Генеральный директор
Министра финансов       Федерального               открытого акционерного
Российской              казначейства               общества "Российская
Федерации                                          государственная
                                                  страховая компания"
___________ С.Д.ШАТАЛОВ ___________ Т.Г.НЕСТЕРЕНКО ___________ Д.Э.ХАЧАТУРОВ
(подпись)               (подпись)                  (подпись)
          М.П.                    М.П.                       М.П.