Приложение 3 к Приказу Минпромторга России от 16 ноября 2010 г. N 1029

(форма)

                                        Министерство промышленности и торговли
                                                Российской Федерации
                                Сведения
            о планируемых объемах производства, изготовления,
        переработки или ввоза на территорию Российской Федерации
              наркотических средств и психотропных веществ
                               на 20__ г.
___________________________________________________________________________
                    (наименование юридического лица)
ИНН _______________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН ______________________________________________________________________
              (основной государственный регистрационный номер)
___________________________________________________________________________
                  (место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
                (телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия __________________________________________________________________
            (номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную
              с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
          с правом их производства, изготовления, переработки, либо номер
              и срок действия разовой лицензии на ввоз на территорию
        Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ)
---------------------------------------------------------------------------
¦      Наркотические средства       ¦ Вид оборота  ¦ Единица  ¦Количество ¦
¦      и психотропные вещества      ¦наркотического¦измерения ¦           ¦
+-----------------------------------+ средства или ¦          ¦           ¦
¦наименование¦    форма выпуска,    ¦психотропного ¦          ¦           ¦
¦            ¦дозировка, количество ¦   вещества   ¦          ¦           ¦
¦            ¦ единиц лекарственной ¦              ¦          ¦           ¦
¦            ¦   формы в упаковке   ¦              ¦          ¦           ¦
+------------+----------------------+--------------+----------+-----------+
¦     1      ¦          2           ¦      3       ¦    4     ¦     5     ¦
+------------+----------------------+--------------+----------+-----------+
¦            ¦                      ¦              ¦          ¦           ¦
-------------+----------------------+--------------+----------+------------
Руководитель
юридического лица __________________________________  _______________
                         (фамилия, инициалы)           (подпись)
Должностное лицо,
ответственное
за заполнение формы _____________ ______________________ ____________
                    (должность)   (фамилия, инициалы)    (подпись)
                   __________________ ___________
                    (номер телефона)    (дата)