------------                ------------
Форма СЗВ-6-3          Код по ОКУД ¦          ¦    Код по ОКПО ¦          ¦
-------------                      ------------                ------------
       СВЕДЕНИЯ О СУММЕ ВЫПЛАТ И ИНЫХ ВОЗНАГРАЖДЕНИЙ, НАЧИСЛЯЕМЫХ
        ПЛАТЕЛЬЩИКАМИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ - СТРАХОВАТЕЛЯМИ В ПОЛЬЗУ
                            ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
       Симонов
Фамилия -------------------------               Тип сведений:
   Петр                                        ---
Имя -----------------------------               ¦X¦ - исходная
        Семенович                              ---
Отчество ------------------------               ---
               014-756-451-47                  ¦ ¦ - корректирующая
Страховой номер -----------------               ---
                    2011                       ---
Отчетный период: год ----                       ¦ ¦ - отменяющая
                                  НР           ---
Код категории застрахованного лица --------
Договор (тип договора), заключенный с
застрахованным лицом:
---
¦X¦ - трудовой;
---
---
¦ ¦ - гражданско-правовой
---
Сведения о плательщике страховых взносов - страхователе:
                           087-101-012 345
Регистрационный номер в ПФР ----------------------------
   7701025479                  770101001
ИНН ----------------------- КПП ------------------------
                                  ООО "Парнас"
Наименование организации (краткое) ---------------------
Сведения о сумме выплат и иных вознаграждений
---------------------------------------------------------------------------
¦  Месяц  ¦      Сумма выплат и иных       ¦ Из них на которые начислены  ¦
¦         ¦  вознаграждений, начисленных   ¦      страховые взносы        ¦
¦         ¦   в пользу физического лица    ¦  на обязательное пенсионное  ¦
¦         ¦                                ¦         страхование          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Январь   ¦            25 000,00           ¦           25 000,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Февраль  ¦            25 000,00           ¦           25 000,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Март     ¦            25 000,00           ¦           25 000,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Апрель   ¦            25 000,00           ¦           25 000,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Май      ¦            25 000,00           ¦           25 000,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Июнь     ¦            25 000,00           ¦           25 000,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Июль     ¦            25 000,00           ¦           25 000,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Август   ¦            25 000,00           ¦           25 000,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Сентябрь ¦            25 000,00           ¦           25 000,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Октябрь  ¦            25 000,00           ¦           25 000,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Ноябрь   ¦            25 000,00           ¦           25 000,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Декабрь  ¦            25 000,00           ¦           25 000,00          ¦
+---------+--------------------------------+------------------------------+
¦Итого    ¦           300 000,00           ¦          300 000,00          ¦
----------+--------------------------------+-------------------------------
 Генеральный директор         Иванов               Иванов С.К.
------------------------     ---------  ----------------------------------
(наименование должности)     (подпись)  (расшифровка подписи руководителя)
    11.02.2012
Дата ----------   М.П.