Приложение N 4 к Письму ФНС РФ от 16 января 2006 г. N ЧД-6-09/23@

         БЛАНК               ИФНС N ______________________________
                            (Наименование территориального
 Федерального органа        регистрирующего (налогового) органа
исполнительной власти       по месту нахождения юридического лица
(территориального органа     (индивидуального предпринимателя))
 федерального органа
 исполнительной власти)     _____________________________________
                                    (адрес (индекс) ИФНС)
                            _____________________________________
   Выписка из ___________________________________________________
              (наименование документа о принятии соответствующего
                           решения (приказ, решение))
         от _________ N _____________ <*>
На основании _____________________________________________________
            (наименование законодательного или иного нормативного
__________________________________________________________________
    акта, на основании которого осуществляется лицензирование
                   данного вида деятельности)
в соответствии с решением ________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа -
                       федерального органа исполнительной власти)
Возобновить действие лицензии N ___________ на право осуществления
____________________________________________:
     (лицензируемый вид деятельности)
__________________________________________________________________
   (наименование и организационно-правовая форма юридического
 лица (Ф.И.О., место жительства индивидуального предпринимателя))
__________________________________________________________________
        (место нахождения юридического  лица, ИНН, ОГРН
         (данные документа,  удостоверяющего личность
         индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП))
с ________________ сроком действия до ______________
   Выписка верна
________________________                      ____________________
    (должность)                                    (подпись)

--------------------------------

<*> Дата принятия решения о возобновлении действия лицензии - дата утверждения Приказа (решения).