Приложение к Письму Минздравсоцразвития РФ от 12.01.2010 N 14-3/10/2-48

------------------------------------------------------------------------------------------------
¦СВЕДЕНИЯ ОБ УГЛУБЛЕННОМ ДИСПАНСЕРНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ИНВАЛИДОВ И ВЕТЕРАНОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ¦
¦ ВОЙНЫ, СУПРУГОВ ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ) ИНВАЛИДОВ И УЧАСТНИКОВ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ И ЛИЦ, ¦
¦                    НАГРАЖДЕННЫХ ЗНАКОМ "ЖИТЕЛЮ БЛОКАДНОГО ЛЕНИНГРАДА" <*>                    ¦
¦                                     за _________ 20__ г.                                     ¦
¦                                         (месяц)                                              ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------
¦                     Представляют:                   ¦Сроки представления¦ Форма N 12-УДО-ВОВ
+-----------------------------------------------------+-------------------+
¦Федеральные учреждения здравоохранения, находящиеся в¦10 числа месяца,   ¦
¦ведении Минздравсоцразвития России, осуществляющие   ¦следующего за      ¦
¦углубленное диспансерное обследование участников ВОВ:¦отчетным           ¦   -------------
¦- Минздравсоцразвития России                         ¦                   ¦   ¦ежемесячная¦
¦                                                     ¦                   ¦   -------------
¦Федеральные учреждения здравоохранения, находящиеся в¦10 числа месяца,   ¦
¦ведении Федерального медико-биологического агентства,¦следующего за      ¦
¦осуществляющие углубленное диспансерное обследование ¦отчетным           ¦
¦участников ВОВ:                                      ¦                   ¦
¦- Федеральное медико-биологическое агентство         ¦                   ¦
¦                                                     ¦                   ¦
¦Органы управления здравоохранения субъектов          ¦20 числа месяца,   ¦
¦Российской Федерации:                                ¦следующего за      ¦
¦- Минздравсоцразвития России                         ¦отчетным           ¦
¦                                                     ¦                   ¦
¦Федеральное медико-биологическое агентство - сводный ¦10 числа месяца,   ¦
¦отчет и по каждому учреждению здравоохранения:       ¦следующего за      ¦
¦- Минздравсоцразвития России                         ¦отчетным           ¦
+-----------------------------------------------------+-------------------+---------------------
¦Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения ______________________________________¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _______________________________________________________________________________¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦  Код  ¦                                         Код                                          ¦
¦ формы +--------------------------------------------------------------------------------------+
¦по ОКУД¦ отчитывающегося  ¦вид деятельности¦  территории  ¦министерства (ведомства), ¦        ¦
¦       ¦учреждения по ОКПО¦    по ОКВЭД    ¦   по ОКАТО   ¦органа управления по ОКОГУ¦        ¦
+-------+------------------+----------------+--------------+--------------------------+--------+
¦   1   ¦        2         ¦        3       ¦      4       ¦             5            ¦   6    ¦
+-------+------------------+----------------+--------------+--------------------------+--------+
--------+------------------+----------------+--------------+--------------------------+---------

1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих углубленное диспансерное обследование инвалидов и ветеранов Великой Отечественной войны, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной войны и лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда" (далее - Участники ВОВ)

(1000)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Всего¦  N   ¦Число учреждений¦    Число    ¦     Число Участников ВОВ,     ¦     Число Участников ВОВ,     ¦
¦     ¦строки¦здравоохранения,¦  выездных   ¦         прикрепленных         ¦получающих на момент проведения¦
¦     ¦      ¦ осуществляющих ¦ бригад для  ¦     на медико-санитарное      ¦  диспансеризации медицинскую  ¦
¦     ¦      ¦  углубленное   ¦ проведения  ¦         обслуживание          ¦            помощь             ¦
¦     ¦      ¦  диспансерное  ¦углубленного +-------------------------------+-------------------------------+
¦     ¦      ¦  обследование  ¦диспансерного¦Всего¦         из них:         ¦Всего¦         из них:         ¦
¦     ¦      ¦                ¦обследования ¦     +-------------------------+     +-------------------------+
¦     ¦      ¦                ¦ Участников  ¦     ¦ прошедших  ¦ проходящих ¦     ¦ прошедших  ¦ проходящих ¦
¦     ¦      ¦                ¦    ВОВ с    ¦     ¦углубленное ¦углубленное ¦     ¦углубленное ¦углубленное ¦
¦     ¦      ¦                ¦ограниченной ¦     ¦диспансерное¦диспансерное¦     ¦диспансерное¦диспансерное¦
¦     ¦      ¦                ¦подвижностью ¦     ¦обследование¦обследование¦     ¦обследование¦обследование¦
¦     ¦      ¦                ¦             ¦     ¦  в полном  ¦            ¦     ¦  в полном  ¦            ¦
¦     ¦      ¦                ¦             ¦     ¦   объеме   ¦            ¦     ¦   объеме   ¦            ¦
+-----+------+----------------+-------------+-----+------------+------------+-----+------------+------------+
¦  1  ¦  2   ¦        3       ¦      4      ¦  5  ¦     6      ¦     7      ¦  8  ¦     9      ¦     10     ¦
+-----+------+----------------+-------------+-----+------------+------------+-----+------------+------------+
¦Всего¦      ¦                ¦             ¦     ¦            ¦            ¦     ¦            ¦            ¦
------+------+----------------+-------------+-----+------------+------------+-----+------------+-------------

2. Сведения об углубленном диспансерном обследовании Участников ВОВ

(2000)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦              Наименование              ¦  N   ¦  Число проведенных исследований и консультаций врачей   ¦
¦                                        ¦строки+---------------------------------------------------------+
¦                                        ¦      ¦Всего¦                   в том числе:                    ¦
¦                                        ¦      ¦     +---------------------------------------------------+
¦                                        ¦      ¦     ¦ инвалидам и ¦супругам погибших¦лицам, награжденным¦
¦                                        ¦      ¦     ¦ветеранам ВОВ¦    (умерших)    ¦  знаком "Жителю   ¦
¦                                        ¦      ¦     ¦             ¦    инвалидов    ¦    блокадного     ¦
¦                                        ¦      ¦     ¦             ¦и участников ВОВ ¦    Ленинграда"    ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦                   1                    ¦  2   ¦  3  ¦      4      ¦        5        ¦         6         ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦1. Лабораторные методы обследования:    ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ развернутый клинический анализ крови   ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ общий анализ мочи                      ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ биохимический анализ крови             ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ онкомаркеры:                           ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦  альфафетопротеин                      ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦  РЭА                                   ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦  СА-125 <**>                           ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦  ПСА общий <***>                       ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦  СА-19-9                               ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ цитологическое исследование соскобов   ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
¦ шейки матки и цервикального канала <**>¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦2. Функциональная диагностика           ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ рентгенография органов грудной клетки  ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ маммография/УЗИ молочных желез <**>    ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ ультразвуковое исследование органов    ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
¦ брюшной полости и органов малого таза  ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ электрокардиографическое исследование  ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ измерение внутриглазного дна           ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ определение остроты зрения             ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ офтальмоскопия глазного дна            ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦3. Консультации врачей                  ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ терапевт (врач общей практики (семейный¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
¦ врач), гериатр)                        ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ невролог                               ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ оториноларинголог                      ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ офтальмолог                            ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ эндокринолог                           ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ акушер-гинеколог <**>                  ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ уролог                                 ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ травматолог-ортопед                    ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦4. Дополнительные методы обследования   ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
¦(по показаниям)                         ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ расшифровать                           ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦5. Дополнительные консультации          ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
¦специалистов (по показаниям)            ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
+----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+-------------------+
¦ расшифровать                           ¦      ¦     ¦             ¦                 ¦                   ¦
-----------------------------------------+------+-----+-------------+-----------------+--------------------

3. Результаты углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ

(3000)

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование заболевания       ¦  N   ¦   Код   ¦Число заболеваний,¦
¦ (по классам и отдельным нозологиям) ¦строки¦по МКБ-10¦    выявленных    ¦
¦                                     ¦      ¦         ¦ у Участников ВОВ ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦                  1                  ¦  2   ¦    3    ¦        4         ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Всего                                ¦1.0   ¦A00 - T98¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Некоторые инфекционные и паразитарные¦2.0   ¦A00 - B99¦                  ¦
¦болезни - всего                      ¦      ¦         ¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦ в том числе туберкулез              ¦2.1   ¦A15 - A19¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Злокачественные новообразования      ¦3.0   ¦C00 - C97¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Болезни крови и кроветворных органов,¦4.0   ¦D50 - D89¦                  ¦
¦отдельные нарушения, вовлекающие     ¦      ¦         ¦                  ¦
¦иммунный механизм                    ¦      ¦         ¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Болезни эндокринной системы,         ¦5.0   ¦E00 - E90¦                  ¦
¦расстройства питания и нарушения     ¦      ¦         ¦                  ¦
¦обмена веществ - всего               ¦      ¦         ¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦ в том числе сахарный диабет         ¦5.1   ¦E10 - E14¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Психические расстройства и           ¦6.0   ¦F00 - F99¦                  ¦
¦расстройства поведения               ¦      ¦         ¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Болезни нервной системы              ¦7.0   ¦G00 - G99¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Болезни глаза и его придаточного     ¦8.0   ¦H00 - H59¦                  ¦
¦аппарата - всего                     ¦      ¦         ¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦ в том числе:                        ¦      ¦         ¦                  ¦
¦  катаракта                          ¦8.1   ¦H25 - H26¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦  глаукома                           ¦8.2   ¦H40      ¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦  миопия                             ¦8.3   ¦H52,1    ¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Болезни уха и сосцевидного отростка -¦9     ¦H60 - H95¦                  ¦
¦всего                                ¦      ¦         ¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦ в том числе:                        ¦      ¦         ¦                  ¦
¦  кондуктивная и нейросенсорная      ¦9.1   ¦H90      ¦                  ¦
¦  потеря слуха                       ¦      ¦         ¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Болезни системы кровообращения -     ¦10    ¦I00 - I99¦                  ¦
¦всего                                ¦      ¦         ¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦ из них:                             ¦      ¦         ¦                  ¦
¦  болезни, характеризующиеся         ¦10.1  ¦I10 - I13¦                  ¦
¦  повышенным кровяным давлением      ¦      ¦         ¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦  ишемическая болезнь сердца         ¦10.2  ¦I20 - I25¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Болезни органов дыхания              ¦11.0  ¦J00 - J99¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Болезни органов пищеварения          ¦12.0  ¦K00 - K93¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Болезни кожи и подкожной клетчатки   ¦13.0  ¦L00 - L99¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Болезни костно-мышечной системы и    ¦14.0  ¦M00 - M99¦                  ¦
¦соединительной ткани                 ¦      ¦         ¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Болезни мочеполовой системы          ¦15.0  ¦N00 - N99¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Симптомы, признаки и отклонения от   ¦19.0  ¦R00 - R99¦                  ¦
¦нормы, выявленные при клинических и  ¦      ¦         ¦                  ¦
¦лабораторных исследованиях           ¦      ¦         ¦                  ¦
+-------------------------------------+------+---------+------------------+
¦Травмы, отравления и некоторые др.   ¦20.0  ¦S00 - T98¦                  ¦
¦последствия воздействия внешних      ¦      ¦         ¦                  ¦
¦причин                               ¦      ¦         ¦                  ¦
--------------------------------------+------+---------+-------------------

4. Результаты углубленного диспансерного обследования Участников ВОВ

(4000)

----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Ф.И.О.  ¦                Результаты углубленного диспансерного обследования                ¦
¦п/п¦ участника +----------------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦    ВОВ    ¦Обследован(а)  ¦Обследован(а)¦Обследован(а)¦Направлен(а) ¦Направлен(а) на оказание¦
¦   ¦(полностью)¦в амбулаторно- ¦   на дому   ¦ в условиях  ¦на санаторно-¦специализированной мед. ¦
¦   ¦           ¦поликлиническом¦             ¦ стационара  ¦курортное    ¦     помощи, в т.ч.     ¦
¦   ¦           ¦учреждении     ¦             ¦             ¦лечение      ¦  высокотехнологичной   ¦
+---+-----------+---------------+-------------+-------------+-------------+------------------------+
¦ 1 ¦     2     ¦       3       ¦      4      ¦      5      ¦      6      ¦            7           ¦
+---+-----------+---------------+-------------+-------------+-------------+------------------------+
+---+-----------+---------------+-------------+-------------+-------------+------------------------+
¦         ИТОГО:¦               ¦             ¦             ¦             ¦                        ¦
----------------+---------------+-------------+-------------+-------------+-------------------------

--------------------------------

<*> Сведения представляются нарастающим итогом.

<**> Обследование женщин.

<***> Обследование мужчин.