____________________________________
                                      (наименование лицензирующего органа)
                                      адрес: _____________________________
                                      от _________________________________
                                            (наименование оператора связи)
                                      адрес: ____________________________,
                                      телефон: __________, факс: ________,
                                      адрес эл. почты: ___________________
                          Сведения (сообщение)
             о планируемом расторжении договора с вещателем
   _________________ является оператором связи, лицензия от "__"__________
____ г. N _____ выдана ____________________________________, осуществляющим
трансляцию телеканалов и/или радиоканалов _________________________________
                                          (названия каналов, радиочастота)
на территории _______________________________ по договору от "__"__________
____ г. N ____ с вещателем _______________________________________________.
                                (наименование вещателя, ИНН, адрес)
   В  соответствии  с  п. 1 ст. 40.1  Федерального  закона  от  07.07.2003
N 126-ФЗ "О связи" сообщаем о планируемом  расторжении указанного  договора
N _____ с "__"___________ ____ г. по причине ______________________________
в следующем порядке ______________________________________________________.
   "___"__________ ____ г.
   Оператор связи (представитель):
   _______________________________
          (Ф.И.О., подпись)