Приложение 1а
к Порядку проведения
поверки средств измерений
(введено Приказом Госстандарта РФ
от 26.11.2001 N 476)

       Форма свидетельства о поверке эталона или средства
     измерений, состоящего из нескольких автономных блоков
__________________________________________________________________
       наименование органа ГМС, ГНМЦ, юридического лица
                         СВИДЕТЕЛЬСТВО
                           О ПОВЕРКЕ
                            N _____
                                             Действительно до
                                        "__" _________________ г.
Эталон (средство измерений) ______________________________________
                              наименование, тип (если в состав
__________________________________________________________________
    средства измерений входят несколько автономных блоков,
__________________________________________________________________
                   то приводят их перечень)
Серия и номер клейма предыдущей поверки (если такие серия и  номер
имеются) _________________________________________________________
заводской номер (номера) _________________________________________
принадлежащее ____________________________________________________
              наименование юридического (физического) лица, ИНН
поверено в соответствии с ________________________________________
                             наименование и номер документа на
__________________________________________________________________
                       методику поверки
с применением
эталонов: ________________________________________________________
             наименование, заводской номер, разряд, класс или
__________________________________________________________________
                          погрешность
при следующих значениях влияющих факторов: _______________________
                                             приводят перечень
__________________________________________________________________
   влияющих факторов, нормированных в документе на методику
__________________________________________________________________
               поверки, с указанием их значений
и на  основании  результатов  первичной  (периодической)   поверки
признано пригодным к применению.
Поверительное клеймо
______________________          ___________    ___________________
должность руководителя            подпись       инициалы, фамилия
   подразделения
Поверитель                      ___________    ___________________
                                 подпись       инициалы, фамилия
   "__" _____________ г.