Приложение 1 к Порядку проведения поверки средств измерений (в ред. Приказа Госстандарта РФ от 26.11.2001 N 476)

__________________________________________________________________
     (наименование органа Государственной метрологической
                  службы, юридического лица)
                         СВИДЕТЕЛЬСТВО
                           О ПОВЕРКЕ
                     N ___________________
                                             Действительно до
                                        "__" ____________ 199  г.
Средство измерений _______________________________________________
__________________________________________________________________
Серия  и номер клейма предыдущей поверки (если такие серия и номер
имеются) _________________________________________________________
заводской номер __________________________________________________
__________________________________________________________________
принадлежащее ____________________________________________________
              наименование юридического (физического) лица, ИНН
поверено и  на  основании  результатов  первичной  (периодической)
поверки признано пригодным к применению.
Поверительное клеймо
Руководитель
отдела (группы) _________________        _________________________
                  (подпись)                (инициалы, фамилия)
Поверитель ______________________        _________________________
                  (подпись)                (инициалы, фамилия)
"__" ______________ 19__ г.

Примечание. Оборотная сторона свидетельства о поверке заполняется в соответствии с нормативными документами по поверке средств измерений.