Приложение N 4 к Приказу Министерства связи и массовых коммуникаций Российской Федерации от 15.06.2010 N 82

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,
            ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ
Управление  Федеральной  службы  по  надзору  в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций по _____________________________________
                                          (Республике, краю, области,
                                        автономной области, автономному
                                                    округу)
                              СВИДЕТЕЛЬСТВО
                о регистрации радиоэлектронного средства
                      серия __________ N __________
г. __________________                   Дата выдачи: "__" _________ 20__ г.
   Настоящим  свидетельством  удостоверяется,  что  Федеральной службой по
надзору  в  сфере  связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
зарегистрировано радиоэлектронное средство
___________________________________________________________________________
        (тип, наименование и заводской (серийный, учетный) номер
                       радиоэлектронного средства)
принадлежащее
___________________________________________________________________________
     (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
                            физического лица)
АДРЕС МЕСТА УСТАНОВКИ
___________________________________________________________________________
             (для стационарного радиоэлектронного средства)
ПОЗЫВНОЙ СИГНАЛ
___________________________________________________________________________
                       (при необходимости наличия)
КАТЕГОРИЯ РАДИОСТАНЦИИ
___________________________________________________________________________
ВИД ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
___________________________________________________________________________
                      (индивидуальная/коллективная)
ОСНОВАНИЯ
___________________________________________________________________________
 (дата и номер решения ГКРЧ или разрешения на использование радиочастот)
   Параметры   излучения  зарегистрированного  радиоэлектронного  средства
должны  соответствовать  требованиям документов, послуживших основанием для
регистрации.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ДО "__" _________ 20__ г.
Руководитель
(либо лицо, уполномоченное
в установленном порядке)         ___________________     __________________
                                  подпись, печать             Ф.И.О.