Приложение N 5 к Приказу Министерства связи и массовых коммуникаций Российской Федерации от 15.06.2010 N 82

               ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,
            ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ
Управление  Федеральной  службы  по  надзору  в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций по _____________________________________
                                          (Республике, краю, области,
                                        автономной области, автономному
                                                    округу)
                              СВИДЕТЕЛЬСТВО
                о регистрации высокочастотного устройства
                      серия __________ N __________
г. __________________                   Дата выдачи: "__" _________ 20__ г.
   Настоящим  свидетельством  удостоверяется,  что  Федеральной службой по
надзору  в  сфере  связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
зарегистрировано высокочастотное устройство
___________________________________________________________________________
        (тип, наименование и заводской (серийный, учетный) номер
                      высокочастотного устройства)
принадлежащее
___________________________________________________________________________
     (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
                            физического лица)
МЕСТО РАЗМЕЩЕНИЯ
___________________________________________________________________________
ОСНОВАНИЯ
___________________________________________________________________________
     (дата и номер постановления Правительства Российской Федерации
                            или решения ГКРЧ)
   Параметры   излучения  зарегистрированного  высокочастотного устройства
должны  соответствовать  требованиям документов, послуживших основанием для
регистрации.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ДО "__" _________ 20__ г.
Руководитель
(либо лицо, уполномоченное
в установленном порядке)         ___________________     __________________
                                  подпись, печать             Ф.И.О.