Приложение 1 Утверждено Приказом Минздрава России, Федерального надзора России по ядерной и радиационной безопасности, Государственного комитета РФ по охране окружающей среды 21.06.1999 N 240/65/289

                            ТИПОВАЯ ФОРМА
                РАДИАЦИОННО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ПАСПОРТА
                     ОРГАНИЗАЦИИ (ПРЕДПРИЯТИЯ)
                 Радиационно-гигиенический паспорт
         организации (предприятия), использующей источники
         ионизирующего излучения, по состоянию на ____ год
              (представляется администрации субъекта
                Российской Федерации до 20 января)
Наименование организации (предприятия) _______________________________
______________________________________________________________________
Ведомственная принадлежность _________________________________________
Адрес организации (предприятия) ______________________________________
______________________________________________________________________
Телефон администрации ________________________ факс __________________
Дата,  номер  и место  регистрации  Устава  организации  (предприятия)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата   выдачи   и  номер   лицензии   на  право  работы  с источниками
ионизирующего излучения ______________________________________________
Дата выдачи и регистрационный номер санитарного паспорта
______________________________________________________________________
1.  Характеристика  работ  с использованием  источников  ионизирующего
излучения (далее по тексту ИИИ) в организации (предприятии)
1.1.  Вид разрешенных работ с ИИИ (открытые,  закрытые,  генерирующие,
эксплуатация ядерных установок) ______________________________________
и тип (ускоритель, радиоизотопные приборы и т.д. и т.п.)
______________________________________________________________________
1.2.  Основное  направление  деятельности организации (предприятия) по
работе с ИИИ
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
1.3. Класс работ _____________________________________________________
2.   Характеристика   организации   (предприятия)  как  потенциального
источника радиоактивного загрязнения окружающей среды
2.1. Превышение предельно допустимых выбросов радионуклидов __________
______________________________________________________________________
2.2. Превышение предельно допустимых сбросов радионуклидов ___________
______________________________________________________________________
2.3.  Среднегодовая  мощность эквивалентной дозы внешнего излучения на
границе санитарно-защитной зоны _______________________________ мкЗв/ч
2.4.  Среднегодовая  объемная  (удельная)  активность  радионуклидов в
воздухе,  воде открытых водных объектов в санитарно - защитной зоне (в
единицах  допустимой  объемной  активности  для  населения  - далее по
тексту  ДОАнас.,  допустимой удельной активности для населения - далее
по тексту ДУАнас.)
______________________________________________________________________
2.5.  Среднегодовая  удельная  (объемная)  активность  радионуклидов в
объектах   окружающей  среды  зоны  наблюдения  по  списку,   согласно
регламенту контроля (в единицах ДОАнас.  и ДУАнас.  для воздуха, воды,
пищевых продуктов) ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.   Дозы   облучения   граждан   за   счет  деятельности  организации
(предприятия)
3.1. Годовые дозы облучения персонала:
-  лица,  работающие  с техногенными  источниками  (далее  по тексту -
группа А)
- лица, находящиеся по условиям работы в сфере воздействия техногенных
источников (далее по тексту - группа Б)
                                             по группе А ¦по группе Б
                                             ------------+-----------
- Средняя индивидуальная годовая                          ¦
 эффективная доза, мЗв                       ------------+-----------
                                                         ¦
- Годовая эффективная коллективная                        ¦
 доза, чел. - Зв                             ------------+-----------
                                                         ¦
- Количество лиц с превышениями                           ¦
 основных дозовых пределов для                           ¦
 персонала:                                  ------------+-----------
3.2. Численность населения, проживающего в зоне наблюдения: __________
3.3. Годовые дозы облучения населения, проживающего в зоне наблюдения,
за счет деятельности организации (предприятия):
- Средняя индивидуальная годовая эффективная доза, мЗв _______________
- Годовая эффективная коллективная доза, чел. - Зв ___________________
-   Количество   лиц  с превышениями  основных  дозовых  пределов  для
населения ____________________________________________________________
3.3.(*)  Годовые  дозы  медицинского  облучения населения (заполняется
только медицинскими организациями)
----------------------------------------------------------------------
¦                   ¦ Количество ¦Средняя эффективная¦ Коллективная  ¦
¦                   ¦  процедур  ¦  доза (мЗв) за 1  ¦     доза,     ¦
¦                   ¦   за год   ¦     процедуру     ¦ чел. - Зв/год ¦
+-------------------+------------+-------------------+---------------+
¦Рентгенографические¦            ¦                   ¦               ¦
+-------------------+------------+-------------------+---------------+
¦Рентгеноскопические¦            ¦                   ¦               ¦
+-------------------+------------+-------------------+---------------+
¦Радионуклидные     ¦            ¦                   ¦               ¦
--------------------+------------+-------------------+----------------
4.   Оценка  эффективности  мероприятий  по  обеспечению  радиационной
безопасности  и выполнению  норм,  правил и гигиенических нормативов в
области радиационной безопасности ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Радиационные аварии, происшествия _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6.  Наличие  планов  мероприятий  по  ликвидации  радиационных аварий,
происшествий и их последствий, наличие средств и сил _________________
______________________________________________________________________
Подпись  и должность  лица,  заполняющего  радиационно - гигиенический
паспорт  и ответственного  за  радиационную безопасность в организации
(предприятии)
_________________________
      (Должность)
_________________________   ____________________   ___________________
   (Фамилия, И., О.)            (Подпись)               (Дата)
7.   Параметры,  по  которым  превышены  радиационные  показатели  для
нормальной    эксплуатации   по   оценке   администрации   организации
(предприятия) за отчетный год
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата и подпись руководителя организации (предприятия):
_______________________   ____________________   _____________________
  (Фамилия, И., О.)           (Подпись)                (Дата)
8.   Заключение   территориальной  (района,   округа)  Государственной
санитарно  - эпидемиологической  службы  Российской Федерации,  оценка
индивидуального  и коллективного  рисков  возникновения стохастических
эффектов
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Главный государственный санитарный врач территории
(района, округа)
_______________________   ____________________   _____________________
  (Фамилия, И., О.)           (Подпись)                (Дата)
С  заключением  Государственной  санитарно - эпидемиологической службы
Российской     Федерации     ознакомлен    руководитель    организации
(предприятия):
_______________________   ____________________   _____________________
  (Фамилия, И., О.)           (Подпись)                (Дата)