______________________________________
                                    (должность, наименование работодателя,
                                                                   Ф.И.О.)
                                    адрес ________________________________
                                    от ___________________________________
                                             (должность, Ф.И.О. работника)
                                    адрес ________________________________
                               Требование
                     о перечислении членских взносов
                     на счет профсоюзной организации
   Я являюсь членом первичной профсоюзной организации - _________________,
что подтверждается решением N ___ от "__"__________ ____ г. Размер членских
взносов составляет _____ (_______________) рублей в месяц.
   Заявлением от "__"__________ ____ г. N _____ я просил(а) перечислять из
заработанной   платы   членские   взносы   на  счет  первичной  профсоюзной
организации ______________ в следующем порядке ___________________________.
   По состоянию на "__"__________ ____ г. членские взносы в размере ______
(_______________) не перечислены, что подтверждается _____________________.
   В соответствии  с  абз. 5 ст. 377  Трудового  кодекса  РФ,  п. 3 ст. 28
Федерального  закона  от 12.01.1996 N 10-ФЗ  "О профессиональных союзах, их
правах  и  гарантиях  деятельности"   при  наличии   письменных   заявлений
работников,   являющихся   членами  профессионального  союза,  работодатель
ежемесячно  бесплатно  перечисляет на счет профсоюзной организации членские
профсоюзные взносы из заработной платы работников.  Порядок их перечисления
определяется   коллективным   договором.   Работодатель   не  имеет   права
задерживать перечисление указанных средств.
   На основании вышеизложенного  и руководствуясь абз. 5 ст. 377 Трудового
кодекса  РФ,  п.  3  ст.  28  Федерального  закона  от  12.01.1996  N 10-ФЗ
"О профессиональных союзах,  их правах  и гарантиях  деятельности", просьба
перечислить  членские профсоюзные взносы из моей заработной платы в размере
_____ (_______________) рублей в срок до _____________ в следующем порядке:
__________________________________________________________________________.
              (на указанный банковский счет, иным способом)
   Приложения:
   1. Копия решения N _____ от "__"__________ ____ г.
   2. Копия заявления от "__"__________ ____ г.
   "__"__________ ____ г.
   ______________________
       Ф.И.О., подпись