______________________________________
                                     (наименование или Ф.И.О. перевозчика)
                                    адрес: _______________________________
                                    от ___________________________________
                                                        (Ф.И.О. пассажира)
                                    адрес: ______________________________,
                                    телефон: __________, факс: __________,
                                    электронный адрес: ___________________
                               ТРЕБОВАНИЕ
             о выплате компенсации в счет возмещения вреда,
          причиненного здоровью пассажира при морской перевозке
   "___"__________ ____ г. между _______________________________________ и
                                  (наименование или Ф.И.О. перевозчика)
____________________________________ был заключен договор морской перевозки
        (Ф.И.О. пассажира)
пассажира, что подтверждается _____________________________, в соответствии
с которым ______________________________________________ обязался перевезти
              (наименование или Ф.И.О. перевозчика)
________________________ из ______________________ в _____________________.
  (Ф.И.О. пассажира)
   Во время морской перевозки в результате _______________________________
______________________ был причинен вред здоровью в виде _________________,
 (Ф.И.О. пассажира)
что подтверждается _______________________________________________________.
   Вред здоровью был причинен по вине ____________________________________
__________________________________________________________________________,
            (указать перевозчика, его работников или агентов,
        действовавших в пределах своих обязанностей (полномочий))
что подтверждается _______________________________________________________.
   На  лечение  с  целью  устранения  причиненного  вреда  здоровью   было
потрачено _________ (__________________________) рублей, что подтверждается
_________________________.
   Согласно  п.  1  ст.  186  Кодекса торгового мореплавания РФ перевозчик
несет ответственность за повреждение здоровья пассажира, если происшествие,
вследствие  которого причинен ущерб пассажиру, произошло во время перевозки
пассажира  по вине перевозчика, его работников или агентов, действовавших в
пределах своих обязанностей (полномочий).
   На  основании  вышеизложенного  и в соответствии с п. 1 ст. 186 Кодекса
торгового  мореплавания  РФ  просьба  возместить вред, причиненный здоровью
________________________________ при морской перевозке, в размере _________
      (Ф.И.О. пассажира)
(_________________) рублей.
   Приложения:
   1. Документы,  подтверждающие  заключение  договора  морской  перевозки
пассажира.
   2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью пассажира.
   3. Документы, подтверждающие вину лица, причинившего вред.
   4. Документы, подтверждающие расходы пассажира на лечение.
   "___"__________ ____ г.
   _______________ ______________________
      (подпись)           (Ф.И.О.)